L’assurance maladie est généralement l’assurance la plus compliquée et la plus coûteuse dont vous ayez besoin. Malheureusement, c’est aussi généralement la plus importante, ce qui rend très difficile d’en éviter le coût.
À de très rares exceptions près, l’assurance maladie est obligatoire pour tous les citoyens aux États-Unis, mais la manière dont vous serez assuré changera considérablement selon votre âge, vos revenus et l’entreprise pour laquelle vous travaillez.
Types d’assurance maladie
L’assurance maladie se divise en trois grandes catégories :
Assurance publique
L’État fournit directement une assurance publique à certaines personnes. Cela comprend Medicare (les soins de santé pour les personnes âgées) et Medicaid (les soins de santé pour les familles et les enfants à très faibles revenus). Cela inclut aussi une certaine couverture d’assurance maladie pour les anciens combattants. Les cotisations sociales financent Medicare et Medicaid. La couverture publique de santé n’est pas gratuite : les personnes couvertes doivent généralement payer une certaine somme de leur poche avant que l’assurance publique ne prenne effet.
Environ 50 % de toutes les dépenses de santé aux États-Unis passent par des programmes d’assurance publique (en particulier Medicare).
Assurance collective
Les employeurs proposent une assurance collective à leurs employés. Avec l’assurance maladie collective, une entreprise partage le coût de la couverture santé avec ses employés. Les employés admissibles sont généralement tenus de participer au programme, sauf s’ils bénéficient déjà d’une meilleure couverture ailleurs. L’assurance collective est généralement la moins chère pour tout le monde. Cela s’explique par le fait qu’elle regroupe de nombreuses personnes d’âges et de niveaux de risque différents et partage le coût avec l’employeur. Les grands contrats collectifs ont aussi un pouvoir de négociation leur permettant d’obtenir de meilleures conditions auprès de l’assureur. Environ 60 % des Américains ont une couverture d’assurance maladie par l’intermédiaire de leur employeur.
Couverture individuelle
Vous devrez peut-être acheter vous-même une assurance maladie directement auprès d’un assureur si vous ne pouvez pas en obtenir via votre travail. Le coût moyen est généralement plus élevé lorsque vous l’achetez vous-même, car vous ne partagez pas le coût avec votre employeur. Il existe certaines subventions et des plateformes d’assurance gérées par l’État qui peuvent rendre cela moins cher. Environ 9 % des Américains sont couverts par des contrats de santé individuels.
Terminologie de l’assurance maladie
L’assurance maladie repose sur les mêmes concepts fondamentaux de primes et franchisesque toutes les autres formes d’assurance. La « prime » est la somme mensuelle que vous payez pour bénéficier d’une couverture santé. Votre franchise est le montant total que vous devrez payer de votre poche en frais médicaux avant que votre assurance commence à en prendre une partie en charge. Comme pour toutes les polices d’assurance, il existe un équilibre entre les primes que vous payez, les franchises que vous devrez payer en cas de problème et le niveau de couverture que vous recevrez.
L’assurance maladie comporte aussi de nombreux autres concepts qui n’apparaissent généralement pas avec d’autres types d’assurance.
Tickets modérateurs et coassurance
Les tickets modérateurs et la coassurance signifient qu’une fois votre franchise entièrement réglée, vous resterez responsable du paiement d’une partie de vos frais médicaux.
Tickets modérateurs fonctionnent un peu comme une franchise, mais s’appliquent à chaque utilisation plutôt qu’à un total annuel. Par exemple, vous pouvez avoir un ticket modérateur de 50 $ pour une consultation chez le médecin. Cela signifie que vous devrez payer les 50 premiers dollars de votre poche pour chaque visite, et que votre assurance couvrira le reste.
Coassurance remplace le montant fixe par un pourcentage. Avec une coassurance de 10 %, vous devrez payer 10 % de toute dépense médicale que vous engagez. Votre assureur prend en charge les 90 % restants.
Limites de couverture et plafonds
Les contrats d’assurance maladie peuvent aussi fixer un plafond sur le montant total qu’ils rembourseront pour des frais médicaux au cours d’une année, ou un montant maximal que vous devez payer de votre poche.
Plafonds de couverture est le plafond : il s’agit du montant total qu’une compagnie d’assurance remboursera pour une police donnée au cours de l’année, ou, dans certains cas, tout au long de la vie. Toute dépense supplémentaire au-delà de ce montant sera entièrement à la charge de l’assuré.
Plafond des dépenses à votre charge est l’inverse : il s’agit du montant maximal que vous devrez payer vous-même avant que l’assurance ne couvre 100 % du coût restant. Un exemple courant consiste à équilibrer franchises, primes et coassurance : pour maintenir les primes et les franchises à un niveau bas, vous pouvez avoir un pourcentage de coassurance très élevé, mais aussi un plafond de dépenses à votre charge, afin de vous éviter la ruine en cas d’urgence médicale très coûteuse.
Réseaux, autorisation et urgences
Vous avez peut-être remarqué que l’assurance maladie peut être assez complexe. Malheureusement, cela devient un peu plus confus à partir d’ici !
Les compagnies d’assurance maladie cherchent à réduire leurs coûts, ce qui signifie aussi que vos paiements de coassurance sont plus faibles. Pour cela, elles concluent souvent des accords précis avec les hôpitaux, les médecins et d’autres prestataires de soins afin de fixer des tarifs standard pour les actes courants. Elles négocient aussi les prix des interventions plus complexes. En tant qu’assuré, vous n’avez pas nécessairement à vous soucier de ces négociations et de ces contrats spécifiques, mais vous devez savoir avec quels médecins et hôpitaux votre assureur a des accords, et avec lesquels il n’en a pas.
Dans le réseau et hors réseau
Dans le réseau Les prestataires de soins sont les prestataires avec lesquels votre compagnie d’assurance a conclu ces contrats et accords. Si vous consultez un médecin ou un hôpital du réseau, vos frais seront beaucoup plus faibles. Si vous consultez un prestataire hors réseau, vos frais seront généralement beaucoup plus élevés, et votre compagnie d’assurance maladie pourra refuser de payer du tout, sauf si vous pouvez prouver qu’il n’existait aucune autre option valable dans le réseau. Il existe aussi un système similaire pour les médicaments sur ordonnance : votre assurance maladie peut ne pas couvrir tous les médicaments. Vous pouvez appeler votre assureur avant de vous rendre dans un centre de santé pour savoir s’il fait partie du réseau.
Autorisation préalable
Pour certains examens et actes plus coûteux, votre compagnie d’assurance peut exiger que vous obteniez son autorisation avant de le faire réaliser. Cela se fait généralement en demandant à un médecin du réseau de confirmer que l’intervention ou l’examen est nécessaire. Si votre assureur refuse d’autoriser vos soins, vous pouvez faire appel de sa décision auprès d’un tiers indépendant qui examinera votre dossier.
Soins d’urgence
Soins d’urgence est l’exception à la fois à votre réseau et à l’autorisation de l’assurance. Si vous êtes blessé ou très malade, vous avez droit à utiliser les services d’urgence de presque n’importe quel prestataire de soins, et votre assurance les couvrira.
Assurance maladie complémentaire
Une couverture d’assurance maladie standard ne prend pas en charge de nombreux problèmes de santé qui ne mettent pas la vie en danger. Des polices d’assurance complémentaires existent pour combler cette lacune.
Complément de coassurance
Dans l’exemple ci-dessus, nous avons expliqué comment une police peut prévoir un plafond de dépenses à la charge de l’assuré avec un pourcentage élevé de coassurance afin de réduire les primes et les franchises. Certaines compagnies peuvent aussi ajouter une police complémentaire, qui couvre les paiements de coassurance ainsi qu’une limite de couverture fixée au même niveau que le plafond de dépenses à la charge de l’assuré de la police principale.
Cela signifie concrètement que le coût restant à la charge de l’assuré se limite simplement aux primes et à la franchise. Séparer la police en une partie « principale » et une partie « complémentaire » peut parfois réduire le coût total, car les différentes polices présentent des niveaux de risque différents.
Assurance vision et dentaire
La plupart des contrats d’assurance maladie ne couvrent pas les lunettes, les lentilles de contact, les examens de la vue de routine ni les soins dentaires. Vous aurez besoin d’une couverture complémentaire Assurances vision et/ou dentaire pour couvrir ces frais. Certaines sont conçues pour couvrir tous les soins (moins les primes et les franchises), tandis que d’autres ne fournissent aucune couverture explicite, mais proposent un « réseau de prestataires » avec des prix réduits. Cela fonctionne de la même manière que le réseau de prestataires que vous obtiendriez avec une assurance maladie. Votre prestataire du réseau dentaire ou de vision négocie avec les ophtalmologistes et les dentistes afin de réduire les prix pour toutes les personnes qu’il couvre.
Couverture d’une maladie déterminée
Il est aussi parfois possible d’obtenir une couverture explicite pour une maladie précise. Par exemple, si votre famille a des antécédents de cancer du sein, il peut être possible d’obtenir un complément d’assurance maladie spécifique contre le cancer du sein.
Ces compléments pour « maladie spécifique » mettent généralement l’accent sur les soins préventifs et le dépistage précoce. Cela aide à détecter ces maladies tôt (ce qui améliore à la fois les taux de survie et réduit le coût total). Disposer d’une couverture pour une maladie spécifique peut réduire les primes de votre couverture d’assurance principale. En effet, cela diminue le risque que votre assureur principal ait à prendre en charge des problèmes liés à cette maladie particulièrement coûteuse.
Pourquoi l’assurance maladie est-elle si chère ?
L’équilibre fondamental de l’assurance maladie repose sur le rapport entre les primes que vous payez et la couverture que vous recevez. Pour que les compagnies d’assurance puissent fonctionner, elles doivent encaisser, auprès de l’ensemble de leur clientèle, plus d’argent en primes et autres frais qu’elles n’en versent en dépenses médicales.
Les urgences médicales sont souvent extrêmement coûteuses et peuvent parfois durer très longtemps, accumulant des centaines de milliers de dollars de factures médicales. Cela signifie que même si votre risque de connaître une urgence médicale peut être relativement faible, le coût potentiel est extrêmement élevé. C’est la principale raison pour laquelle les polices sont si chères, mais d’autres facteurs font aussi grimper les coûts.
Le problème de l’auto-sélection
Par le passé, l’assurance maladie n’était pas obligatoire pour tous les citoyens. La plupart des gens étaient assurés par l’entreprise pour laquelle ils travaillaient, ou bénéficiaient d’une assurance publique. Ceux qui n’étaient couverts par aucune de ces options devaient décider s’ils achèteraient ou non une assurance médicale par leurs propres moyens.
Parce que l’assurance médicale est très coûteuse, cela signifiait que la plupart des personnes qui s’inscrivaient d’elles-mêmes étaient celles qui présentaient le plus grand risque de problèmes de santé. Les primes ont donc commencé à augmenter : le coût moyen que les compagnies d’assurance devaient verser par assuré augmentait lui aussi. Empêcher ce problème de « sélection adverse » est la principale raison pour laquelle l’assurance maladie est désormais obligatoire. Intégrer davantage de personnes à faible risque dans le pool d’assurés devrait faire baisser la prime moyenne.
L’un des problèmes pour empêcher cela de devenir une réalité est la manière dont l’« assurance obligatoire » est appliquée. Si vous n’avez pas d’assurance maladie (alors que la loi vous y oblige), vous devez actuellement payer une amende. Dans de nombreux cas, l’amende reste inférieure aux primes que vous paieriez auprès de la plupart des compagnies d’assurance maladie. Cela continue d’inciter les personnes les plus en santé à simplement payer l’amende, et maintient le coût des primes à un niveau élevé.
Le problème des urgences
Recevoir un traitement aux urgences est de loin la façon la plus coûteuse d’être soigné, et c’est aussi la plus susceptible d’entraîner d’autres visites nécessaires. En revanche, les services d’urgence sont tenus de soigner chaque patient qui se présente. Cela signifie qu’une personne non assurée, disposant de peu d’économies et souffrant d’un problème médical chronique, est souvent contrainte d’attendre que son état devienne critique. Une fois que son problème médical est considéré comme une « urgence », elle se rend aux urgences pour recevoir le traitement nécessaire à sa survie. Les urgences fournissent le traitement, mais la personne non assurée est généralement incapable de régler la facture médicale totale.
Le coût de la prise en charge ne s’évapore pas si la personne est incapable de payer la facture. Au lieu de cela, ce coût est réparti entre tous les autres patients de l’hôpital qui sont en mesure de payer. Cela signifie que le coût de tous les autres types de soins à l’hôpital augmente. C’est pourquoi vous avez peut-être entendu les célèbres histoires de Tylenol hospitalier à 15 $, ou d’autres coûts de soins extrêmement élevés similaires.
Cela crée une spirale : à mesure que le coût de tous les autres traitements augmente, d’autres personnes non assurées (ainsi que les personnes disposant d’une couverture insuffisante) se retrouvent incapables de payer leurs propres factures, ce qui fait encore grimper tous les autres prix. La plupart des personnes assurées n’ont pas trop à se soucier de ces coûts : les compagnies d’assurance négocient généralement directement avec les hôpitaux pour faire redescendre ces montants. Cela signifie donc que la majeure partie de la facture pèse d’abord sur les personnes non assurées, qui paient ce qu’elles peuvent jusqu’à épuiser leurs économies. Le reste est pris en charge par l’État (via les patients couverts par une assurance publique) : l’État ne négocie généralement pas les prix autant que les compagnies d’assurance privées.
Le problème de la stabilité réglementaire
Vous avez peut-être entendu parler de certains grands changements qui ont traversé le Congrès ces dernières années concernant les soins de santé. En général, le gouvernement cherche à décider dans quelle mesure l’assurance sera subventionnée, quels niveaux de soins sont obligatoires et combien de personnes pourraient être couvertes par des régimes d’assurance publique. Pour les compagnies d’assurance maladie, tous ces changements posent de très gros problèmes. Il devient extrêmement difficile de planifier à long terme lorsqu’il faut décider combien facturer en primes à ses clients actuels.
Lorsque les règles de l’assurance sont constamment réécrites et soumises à d’importantes réformes successives, la structure tarifaire devient instable. Les compagnies d’assurance maladie augmentent souvent leurs primes pour se protéger contre de grands changements dans leur portefeuille d’assurés. Par exemple, le gouvernement accorde actuellement une subvention pour encourager les compagnies d’assurance à couvrir davantage de familles à faibles revenus. Les assureurs peuvent craindre que cette subvention disparaisse à un moment donné au cours des prochaines années. Cela signifierait que de nombreuses familles en bonne santé se retireraient, ce qui augmenterait leur coût moyen. Cela signifierait aussi qu’elles perdraient une partie de leurs revenus provenant des familles qui restent sans subvention. Pour se protéger contre cela, elles augmentent légèrement les primes à court terme afin de servir de tampon.
