L’assurance maladie est généralement l’assurance la plus complexe et la plus coûteuse dont vous ayez besoin. Malheureusement, c’est aussi généralement la plus importante, ce qui rend très difficile d’éviter ce coût.
À de très rares exceptions près, l’assurance maladie est obligatoire pour tous les citoyens des États-Unis, mais la manière dont vous serez assuré changera considérablement en fonction de votre âge, de vos revenus et de l’entreprise pour laquelle vous travaillez.
Types d’assurance maladie
L’assurance maladie se divise en trois grandes catégories :
Assurance publique
L’État fournit directement une assurance publique à certaines personnes. Cela inclut Medicare (les soins de santé pour les personnes âgées) et Medicaid (les soins de santé pour les familles et les enfants à très faible revenu). Cela inclut également une certaine couverture d’assurance maladie pour les anciens combattants. Les impôts sur les salaires financent Medicare et Medicaid. La couverture santé publique n’est pas gratuite : les personnes couvertes doivent généralement payer une certaine somme de leur poche avant que l’assurance publique n’entre en vigueur.
Environ 50 % de toutes les dépenses de santé aux États-Unis passent par des programmes d’assurance publique (en particulier Medicare).
Assurance collective
Les employeurs proposent une assurance collective à leurs employés. Avec l’assurance maladie collective, une entreprise partage le coût de la couverture d’assurance maladie avec ses employés. Les employés éligibles sont généralement tenus de participer au programme, sauf s’ils bénéficient déjà d’une meilleure couverture ailleurs. L’assurance collective est généralement la moins chère pour tout le monde. Cela s’explique par le fait qu’elle regroupe de nombreuses personnes de différents groupes d’âge et niveaux de risque, et partage le coût avec l’employeur. Les grands contrats collectifs ont également un pouvoir de négociation qui leur permet d’obtenir de meilleures conditions auprès de l’assureur. Environ 60 % des Américains ont une couverture santé grâce à leur employeur.
Couverture individuelle
Vous devrez peut-être souscrire vous-même une assurance maladie directement auprès d’un assureur si vous ne pouvez pas l’obtenir par votre travail. Le coût moyen est généralement plus élevé lorsque vous la souscrivez vous-même, car vous ne partagez pas le coût avec votre employeur. Il existe certaines subventions et des places de marché d’assurance gérées par l’État qui peuvent la rendre moins chère. Environ 9 % des Américains sont couverts par des contrats d’assurance santé individuels.
Terminologie de l’assurance maladie
L’assurance maladie repose sur les mêmes concepts fondamentaux primes et franchisesque toutes les autres formes d’assurance. La « prime » est le montant mensuel que vous payez pour bénéficier d’une couverture d’assurance maladie. Votre franchise correspond au montant total que vous devrez payer de votre poche en frais médicaux avant que votre assurance commence à en prendre une partie en charge. Comme pour toutes les polices d’assurance, il existe un équilibre entre les primes que vous payez, les franchises que vous devrez régler en cas de problème et le niveau de couverture que vous recevrez.
L’assurance santé comporte aussi de nombreux autres concepts qui n’apparaissent généralement pas avec d’autres types d’assurance.
Tickets modérateurs et coassurance
Les participations forfaitaires et la coassurance signifient que, même après avoir payé intégralement la franchise, vous devrez encore prendre en charge une partie de vos frais médicaux.
Participations forfaitaires fonctionnent de manière similaire à une franchise, mais s’appliquent par utilisation plutôt que sur un total annuel. Par exemple, vous pouvez avoir une participation forfaitaire de 50 $ pour une consultation chez le médecin. Cela signifie que vous devrez payer les premiers 50 $ de votre poche pour chaque visite, et que votre assurance couvrira le reste.
Coassurance remplace le montant en dollars par un pourcentage. Avec une coassurance de 10 %, vous seriez tenu de payer 10 % de chaque frais médical engagé. Votre assureur prendrait en charge les 90 % restants.
Plafonds et maxima de couverture
Les contrats d’assurance santé peuvent également fixer un plafond au montant total qu’ils rembourseront pour des frais médicaux sur une année, ou un montant maximal que vous devrez payer de votre poche.
Plafonds de couverture est le plafond – il s’agit du montant total qu’une compagnie d’assurance versera pour un contrat donné au cours de l’année, ou dans certains cas tout au long de la vie. Tous les frais supplémentaires au-delà de ce montant seront entièrement à la charge de l’assuré.
Plafonds de dépenses personnelles est l’inverse – il s’agit du montant maximal que vous devrez payer vous-même avant que l’assurance ne couvre 100 % du coût restant. Un exemple courant consiste à équilibrer franchises, primes et coassurance – pour maintenir des primes et des franchises faibles, vous pouvez avoir un pourcentage de coassurance très élevé, mais aussi un plafond de dépenses personnelles afin de vous assurer de ne pas être ruiné par des urgences médicales très coûteuses.
Réseaux, autorisation et urgences
Vous avez peut-être remarqué que l’assurance santé peut être assez complexe. Malheureusement, cela devient un peu plus confus à partir d’ici !
Les compagnies d’assurance santé s’efforcent de réduire leurs coûts, ce qui signifie aussi que vos paiements de coassurance sont plus faibles. Pour ce faire, elles concluent souvent des accords spécifiques avec des hôpitaux, des médecins et d’autres prestataires de soins afin de fixer des tarifs standard pour les actes courants. Elles négocient aussi les prix des interventions plus complexes. En tant qu’assuré, vous n’avez pas nécessairement à vous soucier de ces négociations et de ces contrats spécifiques, mais vous devez savoir avec quels médecins et quels hôpitaux votre assureur a des accords, et lesquels il n’a pas.
Dans le réseau et hors réseau
Dans le réseau Les prestataires de santé sont les professionnels avec lesquels votre compagnie d’assurance a conclu ces contrats et accords. Si vous consultez un médecin ou un hôpital du réseau, vos frais seront bien plus faibles. Si vous consultez un prestataire hors réseau, vos frais seront généralement beaucoup plus élevés, et votre compagnie d’assurance maladie peut refuser de payer quoi que ce soit, sauf si vous pouvez prouver qu’il n’existait aucune alternative viable dans le réseau. Il existe aussi un système similaire pour les médicaments sur ordonnance : votre assurance maladie peut ne pas couvrir tous les médicaments. Vous pouvez appeler votre assureur avant de vous rendre dans un centre de soins pour savoir s’il fait partie du réseau.
Autorisation préalable
Pour certains examens et actes plus coûteux, votre compagnie d’assurance peut exiger que vous obteniez son autorisation avant de le faire réaliser. Cela se fait généralement en demandant à un médecin du réseau de confirmer que l’intervention ou l’examen est nécessaire. Si votre assureur refuse d’autoriser vos soins, vous pouvez faire appel auprès d’un tiers indépendant pour examiner votre dossier.
Soins d’urgence
Soins d’urgence est l’exception à la fois à votre réseau et à l’autorisation de l’assurance. Si vous êtes blessé ou très malade, vous avez droit à utiliser les services d’urgence de presque n’importe quel prestataire de soins, et votre assurance les prendra en charge.
Assurance maladie complémentaire
La couverture d’assurance maladie classique ne prend pas en charge de nombreux problèmes de santé non vitaux. Des contrats d’assurance complémentaire existent pour combler cette lacune.
Complément de coassurance
Dans l’exemple ci-dessus, nous avons expliqué comment une police peut prévoir un plafond de dépenses à votre charge avec un pourcentage de coassurance élevé afin de réduire les primes et les franchises. Certaines compagnies peuvent aussi ajouter une police complémentaire, qui couvre les paiements de coassurance et prévoit une limite de couverture fixée au même niveau que le plafond de dépenses à la charge de l’assuré de la police principale.
Cela signifie en pratique que le coût restant à la charge de l’assuré se limite simplement aux primes et à la franchise. Scinder le contrat entre une couverture « principale » et une couverture « complémentaire » peut parfois réduire le coût total, car les différentes polices présentent des niveaux de risque différents.
Assurance optique et dentaire
La plupart des contrats d’assurance maladie ne couvrent pas les lunettes, les lentilles de contact, les examens oculaires de routine ni tout ce qui concerne vos dents. Vous aurez besoin d’une assurance complémentaire Contrats d’assurance vision et/ou dentaire pour couvrir ces frais. Certaines sont conçues pour prendre en charge tous les soins (moins les primes et les franchises), tandis que d’autres n’offrent aucune couverture explicite, mais proposent un « réseau de prestataires » à tarifs réduits. Cela fonctionne de la même manière que le réseau de prestataires que vous auriez avec un contrat d’assurance maladie. Votre prestataire du réseau dentaire ou visuel négocie avec les ophtalmologistes et les dentistes afin de réduire les prix pour toutes les personnes couvertes.
Couverture de maladies spécifiques
Il est aussi parfois possible d’obtenir une couverture explicite pour une maladie précise. Par exemple, si votre famille a des antécédents de cancer du sein, il peut être possible d’obtenir un complément spécifique à votre contrat d’assurance maladie pour le cancer du sein.
Ces compléments « maladie spécifique » mettent généralement l’accent sur la prévention et le dépistage précoce. Cela aide à détecter ces maladies tôt (ce qui améliore à la fois les taux de survie et réduit le coût total). Disposer d’une couverture pour une maladie spécifique peut réduire les primes de votre couverture d’assurance principale. En effet, cela diminue le risque que votre assureur principal doive prendre en charge les problèmes liés à cette maladie particulière coûteuse.
Pourquoi l’assurance maladie est-elle si chère ?
L’équilibre fondamental de l’assurance santé réside entre les cotisations que vous payez et la couverture que vous recevez. Pour qu’une compagnie d’assurance puisse fonctionner, elle doit encaisser, auprès de l’ensemble de sa clientèle, davantage d’argent sous forme de cotisations et d’autres frais qu’elle n’en verse en dépenses médicales.
Les urgences médicales sont souvent extrêmement coûteuses et peuvent parfois durer très longtemps, accumulant des centaines de milliers de dollars de factures médicales. Cela signifie que, même si votre risque de faire face à une urgence médicale est relativement faible, le coût potentiel est extrêmement élevé. C’est la principale raison pour laquelle les polices sont si chères, mais d’autres facteurs contribuent également à faire grimper les coûts.
Le problème de l’auto-sélection
Dans le passé, l’assurance santé n’était pas obligatoire pour tous les citoyens. La plupart des gens étaient assurés par les entreprises pour lesquelles ils travaillaient, ou couverts par une assurance publique. Ceux qui n’étaient pas couverts par ces options devaient décider s’ils achèteraient eux-mêmes une assurance médicale.
Comme l’assurance médicale est très chère, cela signifiait que la plupart des personnes qui s’inscrivaient d’elles-mêmes étaient celles qui présentaient le plus grand risque de problèmes de santé. Les primes ont donc commencé à augmenter : le coût moyen que les compagnies d’assurance devaient verser par assuré augmentait lui aussi. Empêcher ce problème de « sélection adverse » est la principale raison pour laquelle l’assurance santé est désormais obligatoire. Intégrer davantage de personnes à faible risque dans le pool d’assurance devrait faire baisser la prime moyenne.
L’un des problèmes qui empêche cela de devenir une réalité tient à la manière dont l’« assurance obligatoire » est appliquée. Si vous n’avez pas d’assurance santé alors que vous seriez légalement tenu d’en avoir une, vous devez actuellement payer une amende. Dans de nombreux cas, cette amende reste inférieure aux cotisations que vous paieriez auprès de la plupart des compagnies d’assurance santé. Cela continue d’encourager les personnes en meilleure santé à simplement payer l’amende, et maintient le coût des primes à un niveau élevé.
Le problème des urgences hospitalières
Recevoir des soins aux urgences est de loin la manière la plus coûteuse d’être soigné, et la plus susceptible d’entraîner d’autres consultations nécessaires. En revanche, les services d’urgence sont tenus de soigner chaque patient qui se présente. Cela signifie qu’une personne non assurée, disposant de peu d’économies et souffrant d’un problème médical chronique, est souvent contrainte d’attendre que son état devienne critique. Une fois que son problème de santé est considéré comme une « urgence », elle se rend aux urgences pour recevoir les soins nécessaires à sa survie. Les urgences fournissent le traitement, mais la personne non assurée est généralement incapable de payer la totalité de la facture médicale.
Ce coût des soins ne disparaît pas si la personne est incapable de payer la facture. À la place, il est réparti entre tous les autres patients de l’hôpital qui, eux, sont en mesure de payer. Cela signifie que le coût de tous les autres types de soins à l’hôpital augmente. C’est pourquoi vous avez peut-être entendu les histoires tristement célèbres de Tylenol facturé 15 $ à l’hôpitalde Tylenol facturé 15 $ à l’hôpital, ou d’autres coûts de soins tout aussi exorbitants.
Cela crée un cercle vicieux : à mesure que le coût de tous les autres traitements augmente, d’autres personnes non assurées (et des personnes ayant une faible couverture) se retrouvent incapables de payer leurs propres factures, ce qui fait encore grimper tous les autres prix. La plupart des personnes assurées n’ont pas trop à s’inquiéter de ces coûts : les compagnies d’assurance négocient généralement directement avec les hôpitaux pour faire baisser ces tarifs. Cela signifie donc que la plus grande partie de la facture repose d’abord sur les personnes non assurées, qui paient ce qu’elles peuvent jusqu’à épuisement de leurs économies. Le reste est payé par l’État (via les patients couverts par l’assurance publique) : l’État ne négocie généralement pas les prix autant que les assureurs privés.
Le problème de la stabilité réglementaire
Vous avez peut-être entendu parler de certains des grands changements qui ont traversé le Congrès au cours des dernières années concernant les soins de santé. En général, le gouvernement essaie de décider dans quelle mesure l’assurance sera subventionnée, quels niveaux de soins sont obligatoires et combien de personnes pourraient être couvertes par des régimes publics. Pour les compagnies d’assurance santé, tous ces changements posent de très gros problèmes. Il devient extrêmement difficile de planifier à long terme lorsqu’il faut décider combien facturer en primes à ses clients actuels.
Lorsque les réglementations en matière d’assurance sont constamment réécrites et soumises à des réformes majeures successives, la structure des frais devient instable. Les compagnies d’assurance santé augmentent souvent leurs primes pour se protéger contre de grands changements dans leur pool d’assurés. Par exemple, le gouvernement fournit actuellement une subvention pour encourager les compagnies d’assurance à couvrir davantage de familles à faible revenu. Les fournisseurs d’assurance santé peuvent penser que cette subvention pourrait disparaître à un moment donné au cours des prochaines années. Cela signifierait que de nombreuses familles en bonne santé quitteraient le dispositif (ce qui augmenterait leur coût moyen). Cela signifierait aussi qu’ils perdraient une partie de leurs revenus provenant des familles qui restent sans subvention. Pour se protéger contre cela, ils augmentent légèrement les primes à court terme afin de servir de tampon.