Zdravotní pojištění je obvykle to nejsložitější a nejdražší pojištění, které potřebujete. Bohužel je také obvykle to nejdůležitější, takže je velmi těžké se vyhnout jeho nákladům.
Až na velmi málo výjimek je zdravotní pojištění ve Spojených státech povinné pro všechny občany, ale způsob, jakým budete pojištěni, se bude zásadně lišit podle vašeho věku, příjmu a společnosti, pro kterou pracujete.
Typy zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění spadá do tří hlavních kategorií:
Veřejné pojištění
Vláda poskytuje některým lidem veřejné pojištění přímo. Patří sem Medicare (zdravotní péče pro seniory) a Medicaid (zdravotní péče pro rodiny s velmi nízkými příjmy a děti). Zahrnuje to také určité zdravotní pojištění pro veterány. Medicare a Medicaid se hradí z odvodů ze mzdy. Veřejné zdravotní krytí není zdarma – pojištěné osoby obvykle musí předtím, než se veřejné pojištění začne uplatňovat, zaplatit určitou částku z vlastní kapsy.
Asi 50 % všech výdajů na zdravotní péči ve Spojených státech jde přes programy veřejného pojištění (zejména Medicare).
Skupinové pojištění
Zaměstnavatelé nabízejí svým zaměstnancům skupinové pojištění. U skupinového zdravotního pojištění si podnik dělí náklady na zdravotní krytí se svými zaměstnanci. Způsobilí zaměstnanci se obvykle musí do programu zapojit, pokud už nemají lepší krytí odjinud. Skupinové pojištění je obvykle pro všechny nejlevnější. Je to proto, že sdružuje mnoho lidí různého věku a s různou mírou rizika a náklady se dělí se zaměstnavatelem. Velké skupinové pojistky mají také vyjednávací sílu a mohou s pojišťovnou dojednat lepší podmínky. Asi 60 % Američanů má zdravotní pojištění přes svého zaměstnavatele.
Individuální krytí
Pokud nemůžete získat zdravotní pojištění přes práci, možná si ho budete muset koupit přímo sami u poskytovatele zdravotního pojištění. Průměrné náklady bývají při nákupu napřímo vyšší, protože se o ně nedělíte se zaměstnavatelem. Existují některé dotace a státní pojistné burzy, které to mohou zlevnit. Asi 9 % Američanů je kryto individuálními zdravotními plány.
Terminologie zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění vychází ze stejných základních pojmů pojistného a spoluúčastijako všechny ostatní formy pojištění. „Pojistné“ je měsíční částka, kterou platíte za zdravotní krytí. Vaše spoluúčast je celková částka, kterou budete muset uhradit z vlastní kapsy za léčebné výdaje, než začne pojištění některé z nich hradit. Stejně jako u všech pojistných smluv existuje rovnováha mezi pojistným, které platíte, spoluúčastí, kterou budete muset v případě problému uhradit, a úrovní krytí, kterou získáte.
Zdravotní pojištění má také mnoho dalších pojmů, které se u jiných typů pojištění obvykle nevyskytují.
Spoluúčast a coinsurance
Spoluúčast a doplatky znamenají, že i poté, co jste uhradili celou spoluúčast, budete stále odpovědní za úhradu části svých léčebných výdajů.
Doplatky fungují podobně jako spoluúčast, ale vztahují se na jednotlivé využití místo na celkovou částku za rok. Můžete mít například doplatek 50 dolarů za návštěvu lékaře. To znamená, že za každou návštěvu budete muset zaplatit prvních 50 dolarů z vlastní kapsy a pojištění uhradí zbytek.
Spoluúčast nahrazují částku v dolarech procentní sazbou. Při 10% spoluúčasti byste museli zaplatit 10 % jakýchkoli léčebných výdajů, které vám vzniknou. Zbývajících 90 % hradí vaše pojišťovna.
Limity krytí a maxima
Pojistné smlouvy na zdravotní pojištění mohou také stanovovat strop toho, kolik celkem za léčebné výdaje za rok vyplatí, nebo maximální částku, kterou po vás požadují zaplatit z vlastní kapsy.
Limity krytí je horní hranice – jde o celkovou částku, kterou pojišťovna vyplatí za jednu pojistku během roku, nebo v některých případech během celého života. Veškeré dodatečné výdaje nad tuto částku pak nesete výhradně vy sami.
Maximální limit spoluúčasti je opak – jde o maximální částku, kterou byste museli sami uhradit, než pojištění pokryje 100 % zbývajících nákladů. Běžným příkladem je vyvažování spoluúčasti, pojistného a spolupojištění – abyste udrželi pojistné a spoluúčast nízké, můžete mít velmi vysoké procento spolupojištění, ale zároveň i maximální limit spoluúčasti, aby vás velmi drahé zdravotní mimořádné události finančně nezruinovaly.
Sítě, schvalování a naléhavé případy
Možná jste si všimli, že zdravotní pojištění může být poměrně složité. Bohužel, odtud už to bude ještě o něco zamotanější!
Pojišťovny se snaží držet své náklady na uzdě, což znamená i nižší platby v rámci spolupojištění. Proto často uzavírají konkrétní dohody s nemocnicemi, lékaři a dalšími poskytovateli zdravotní péče, aby stanovily standardní ceny běžných zákroků. U složitějších výkonů také vyjednávají ceny. Jako pojištěnec se těmito jednáními a konkrétními smlouvami nemusíte nutně zabývat, ale je důležité vědět, s kterými lékaři a nemocnicemi má váš pojistitel dohody a s kterými ne.
V síti i mimo síť
V síti Poskytovatelé zdravotní péče jsou ti, s nimiž má vaše pojišťovna uzavřené tyto smlouvy a dohody. Pokud navštívíte lékaře nebo nemocnici v síti, vaše náklady budou mnohem nižší. Pokud navštívíte poskytovatele mimo síť, vaše náklady budou obvykle výrazně vyšší a vaše zdravotní pojišťovna může odmítnout cokoli uhradit, pokud neprokážete, že neexistovala žádná rozumná alternativa v síti. Podobný systém existuje i u léků na předpis – vaše zdravotní pojištění nemusí pokrývat všechny léky. Před návštěvou zdravotnického zařízení můžete svému pojistiteli zavolat a zjistit, zda je v síti.
Předchozí schválení
U některých dražších vyšetření a zákroků může pojišťovna požadovat, abyste si před jejich provedením vyřídili schválení povolení. To se obvykle zajišťuje tak, že lékař v síti potvrdí, že je zákrok nebo vyšetření nezbytné. Pokud váš pojistitel odmítne vaši péči schválit, můžete se odvolat k nezávislé třetí straně, která váš případ přezkoumá.
Pohotovostní péče
Pohotovostní péče je výjimkou z pravidel sítě i z pojišťovacího schválení. Pokud jste zraněni nebo vážně nemocní, máte nárok využít pohotovostní služby téměř kteréhokoli poskytovatele zdravotní péče a vaše pojištění je uhradí.
Doplňkové zdravotní pojištění
Běžné zdravotní pojištění nepokrývá mnoho zdravotních potíží, které nejsou život ohrožující. K vyplnění této mezery slouží doplňkové pojistné smlouvy.
Doplněk k coinsurance
Ve výše uvedeném příkladu jsme nastínili, jak může mít pojistka maximální limit spoluúčasti a vysoké procento spolupojištění, aby se snížilo pojistné a spoluúčast. Některé společnosti mohou také přidat doplňkovou pojistku, která pokrývá platby ze spolupojištění a má limit krytí nastavený na stejné úrovni, jako je maximální limit spoluúčasti hlavní pojistky.
To v praxi znamená, že přímé náklady pojištěnce jsou jednoduše pojistné a spoluúčast. Rozdělení pojistky na „základní“ a „doplňkovou“ může někdy snížit celkové náklady, protože jednotlivé pojistky mají různou úroveň rizika.
Pojištění zraku a zubní pojištění
Většina zdravotních pojistek nekryje brýle, kontaktní čočky, běžné oční prohlídky ani cokoli týkajícího se zubů. Budete potřebovat doplňkové Pojištění zraku a/nebo zubů krytí těchto nákladů. Některé jsou navrženy tak, aby pokrývaly veškerou péči (kromě pojistného a spoluúčasti), zatímco jiné neposkytují žádné výslovné krytí, ale nabízejí „síť poskytovatelů“ se sníženými cenami. Funguje to stejně jako síť poskytovatelů, kterou byste získali u zdravotní pojistky. Váš poskytovatel zubní nebo oční sítě vyjednává s očními lékaři a zubaři, aby snížil ceny pro všechny, které kryje.
Krytí vybraných nemocí
Někdy je také možné získat výslovné krytí pro jednu nemoc. Pokud se například ve vaší rodině vyskytuje rakovina prsu, může být možné získat speciální doplněk ke zdravotní pojistce pro rakovinu prsu.
Tyto doplňky pro „konkrétní onemocnění“ se obecně zaměřují na preventivní péči a včasné testování. To pomáhá zachytit tato onemocnění v raném stadiu (což zlepšuje míru přežití a zároveň snižuje celkové náklady). Krytí konkrétního onemocnění může snížit pojistné na vaši základní pojistnou ochranu. Je to proto, že snižuje riziko, že váš hlavní pojistitel bude muset hradit potíže spojené s danou nákladnou nemocí.
Proč je zdravotní pojištění tak drahé?
Základní rovnováha zdravotního pojištění spočívá mezi pojistným, které platíte, a krytím, které dostáváte. Aby pojišťovny mohly fungovat, musí od své celkové klientské základny vybrat na pojistném a dalších poplatcích více peněz, než vyplatí na zdravotních výdajích.
Zdravotní pohotovosti jsou často mimořádně drahé a někdy mohou trvat opravdu dlouho, takže náklady na léčbu dosahují stovek tisíc dolarů. To znamená, že i když může být vaše riziko zdravotní pohotovosti poměrně nízké, potenciální náklady jsou nesmírně vysoké. To je hlavní důvod, proč jsou pojistky tak drahé, ale existuje i několik dalších faktorů, které náklady zvyšují.
Problém seberegulace
V minulosti nebylo zdravotní pojištění pro všechny občany povinné. Většina lidí byla pojištěna prostřednictvím firem, kde pracovali, nebo byla kryta veřejným pojištěním. Ti, kdo nebyli kryti ani jednou z těchto možností, se museli rozhodnout, zda si zdravotní pojištění pořídí sami.
Protože je zdravotní pojištění tak drahé, znamenalo to, že většina lidí, kteří si ho sjednali sami, patřila k těm s nejvyšším rizikem zdravotních problémů. To znamenalo, že pojistné začalo růst: rostly i průměrné náklady, které musely pojišťovny vyplácet na jednoho pojištěnce. Zabránění tomuto problému „samo-výběru“ je hlavním důvodem, proč je dnes zdravotní pojištění povinné. Zařazení většího počtu lidí s nízkým rizikem do pojistného fondu by mělo snížit průměrné pojistné.
Jedním z problémů, který brání tomu, aby se to stalo skutečností, je způsob vymáhání „povinného pojištění“. Pokud nemáte zdravotní pojištění (a ze zákona byste ho mít měli), musíte nyní zaplatit pokutu. V mnoha případech bude pokuta stále nižší než pojistné, které byste zaplatili u většiny zdravotních pojišťoven. To dál motivuje nejzdravější lidi, aby jednoduše zaplatili pokutu, a udržuje vysoké náklady na pojistné.
Problém pohotovostní ambulace
Léčba na pohotovosti je zdaleka nejdražší způsob ošetření a s největší pravděpodobností povede k dalším nutným návštěvám. Na druhou stranu jsou pohotovosti povinny ošetřit každého pacienta, který přijde. To znamená, že nepojištěný člověk s malými úsporami a chronickým zdravotním problémem je často nucen čekat, dokud se jeho stav nestane kritickým. Jakmile je jeho zdravotní problém považován za „pohotovost“, využije pohotovost k získání léčby, kterou potřebuje k přežití. Pohotovost poskytne léčbu, ale nepojištěný člověk obvykle není schopen uhradit celou zdravotní fakturu.
Tyto náklady na poskytnutí péče nezmizí jen proto, že dotyčný nemůže účet zaplatit. Místo toho se náklady rozloží mezi všechny ostatní pacienty v nemocnici, kteří zaplatit mohou. To znamená, že náklady na všechny ostatní druhy péče v nemocnici rostou. Proto jste možná slyšeli nechvalně známé příběhy o nemocniční Tylenol za 15 dolarůnebo o jiných podobně extrémně vysokých nákladech na péči.
To vytváří smyčku – jak rostou náklady na všechny ostatní zákroky, ostatní nepojištění lidé (a lidé s nízkou úrovní pojištění) zjistí, že nejsou schopni uhradit své vlastní účty, což tlačí všechny ostatní ceny ještě výš. Většina lidí s pojištěním se o tyto náklady nemusí příliš starat – pojišťovny obvykle jednají přímo s nemocnicemi, aby tyto náklady zase snížily. To znamená, že hlavní část účtu dopadá nejprve na nepojištěné, kteří zaplatí, co mohou, dokud jim nedojdou úspory. Zbytek platí stát (prostřednictvím pacientů s veřejným zdravotním pojištěním) – stát obvykle nevyjednává ceny tak intenzivně jako soukromé pojišťovny.
Problém stability regulace
Možná jste slyšeli o některých zásadních změnách, které v posledních několika letech procházejí Kongresem, pokud jde o zdravotní péči. Stát se obvykle snaží rozhodnout, do jaké míry bude pojištění dotováno, jaké úrovně péče budou povinné a kolik lidí by mohlo být pokryto veřejnými pojistnými systémy. Pro zdravotní pojišťovny znamenají všechny tyto změny velmi velké problémy. Když určují, kolik mají účtovat na pojistném svým stávajícím zákazníkům, je mimořádně obtížné plánovat dlouhodobě.
Když se pojistné předpisy neustále přepisují a procházejí postupnými zásadními reformami, je cenová struktura nestabilní. Zdravotní pojišťovny často zvyšují pojistné, aby se chránily před velkými změnami ve svém pojistném kmeni. Například stát v současnosti poskytuje dotaci, aby motivoval pojišťovny krýt více rodin s nízkými příjmy. Pokud by tato dotace mohla někdy během příštích několika let zmizet, mnoho zdravých rodin by z pojistky odešlo (což by zvýšilo jejich průměrné náklady). Znamenalo by to také, že přijdou o část příjmů od rodin, které zůstanou, ale bez dotace. Aby se proti tomu pojistily, krátkodobě mírně zvyšují pojistné jako ochranný polštář.
