El seguro médico suele ser el seguro más complejo y caro que necesitas. Por desgracia, también suele ser el más importante, lo que hace muy difícil evitar su coste.
Con muy pocas excepciones, el seguro médico es obligatorio para todos los ciudadanos en Estados Unidos, pero la forma en que obtienes cobertura cambiará drásticamente según tu edad, tus ingresos y la empresa para la que trabajes.
Tipos de seguro médico
El seguro médico se divide en tres grandes categorías:
Seguro público
El gobierno proporciona directamente un seguro público a algunas personas. Esto incluye Medicare (atención médica para personas mayores) y Medicaid (atención médica para familias e hijos con ingresos muy bajos). También incluye cierta cobertura de seguro médico para veteranos. Los impuestos sobre la nómina pagan Medicare y Medicaid. La cobertura sanitaria pública no es gratuita: las personas cubiertas suelen tener que pagar una cierta cantidad de su bolsillo antes de que entre en vigor el seguro público.
Aproximadamente el 50 % de todo el gasto sanitario en Estados Unidos se canaliza a través de programas de seguro público (especialmente Medicare).
Seguro colectivo
Los empleadores ofrecen seguro colectivo a sus empleados. Con el seguro médico colectivo, una empresa comparte el costo de la cobertura de seguro médico con sus empleados. Por lo general, se exige a los empleados elegibles que participen en el programa, a menos que ya tengan una cobertura mejor en otro lugar. El seguro colectivo suele ser el más barato para todos. Esto se debe a que agrupa a muchas personas de distintas edades y niveles de riesgo, y reparte el costo con el empleador. Las grandes pólizas colectivas también tienen poder de negociación para conseguir mejores condiciones con la aseguradora. Aproximadamente el 60 % de los estadounidenses tiene cobertura de seguro médico a través de su empleador.
Cobertura individual
Es posible que tengas que contratar el seguro médico directamente con una aseguradora si no puedes obtenerlo a través del trabajo. El costo promedio suele ser más alto al contratarlo por tu cuenta, porque no compartes el costo con tu empleador. Existen algunos subsidios y mercados de seguros administrados por el estado que pueden hacerlo más barato. Aproximadamente el 9 % de los estadounidenses está cubierto mediante planes médicos individuales.
Terminología del seguro médico
El seguro médico se basa en los mismos conceptos fundamentales de primas y deduciblesque todos los demás tipos de seguro. La «prima» es el cargo mensual que pagas para tener cobertura de seguro médico. Tu deducible es la cantidad total que tendrás que pagar de tu bolsillo en gastos médicos antes de que tu seguro empiece a cubrir una parte. Como en todas las pólizas de seguro, existe un equilibrio entre las primas que pagas, los deducibles que tendrás que pagar en caso de problema y el nivel de cobertura que recibirás.
El seguro médico también tiene muchos otros conceptos que normalmente no aparecen en otros tipos de seguro.
Copagos y coaseguro
Los copagos y el coseguro significan que, incluso después de haber pagado la totalidad del deducible, seguirás siendo responsable de pagar parte de tus gastos médicos.
Copagos funcionan de forma parecida a un deducible, pero se aplican por uso en lugar de por un total anual. Por ejemplo, podrías tener un copago de 50 $ por una visita al médico. Esto significa que tendrás que pagar los primeros 50 $ de tu bolsillo por cada visita, y tu seguro cubrirá el resto.
Coseguro sustituye la cantidad en dólares por un porcentaje. Con un coseguro del 10 %, se te exigiría pagar el 10 % de cualquier gasto médico que recibas. Tu aseguradora cubriría el 90 % restante.
Límites y máximos de cobertura
Las pólizas de seguro médico también pueden fijar un límite máximo a lo que pagarán en total por gastos médicos en un año, o una cantidad máxima que te obligan a pagar de tu bolsillo.
Límites de cobertura es el tope: este es el importe total que una compañía de seguros pagará por una sola póliza a lo largo del año o, en algunos casos, de por vida. Cualquier gasto adicional por encima de esta cantidad correrá íntegramente a cargo del asegurado.
Máximos de desembolso es lo contrario: sería el máximo que usted tendría que pagar de su propio bolsillo antes de que el seguro cubra el 100 % del coste restante. Un ejemplo habitual de su uso es equilibrar franquicias, primas y coseguro: para mantener bajas las primas y las franquicias, puede tener un porcentaje de coseguro muy alto, pero también un máximo de desembolso para asegurarse de no arruinarse por emergencias médicas muy costosas.
Redes, autorización y emergencias
Puede que haya notado que el seguro médico puede ser bastante complejo. Por desgracia, a partir de aquí se complica un poco más.
Las compañías de seguros médicos trabajan para mantener bajos sus costes, lo que también significa que sus pagos de coseguro son menores. Para lograrlo, a menudo establecen acuerdos específicos con hospitales, médicos y otros proveedores de atención sanitaria para fijar costes estándar para procedimientos rutinarios. También negocian precios para procedimientos más complejos. Como asegurado, no necesariamente necesita preocuparse por estas negociaciones y contratos específicos, pero sí debe saber con qué médicos y hospitales tiene acuerdos su proveedor de seguros y con cuáles no.
Dentro y fuera de la red
Dentro de la red Los proveedores de atención sanitaria son aquellos con los que su compañía de seguros tiene estos contratos y acuerdos. Si visita a un médico o un hospital dentro de la red, sus costes serán mucho más bajos. Si visita a un proveedor fuera de la red, sus costes suelen ser mucho más altos, y su compañía de seguros médicos puede negarse a pagar por completo a menos que pueda demostrar que no había una alternativa viable dentro de la red. También existe un sistema similar para los medicamentos con receta: es posible que su seguro médico no cubra todos los medicamentos. Puede llamar a su proveedor de seguros médicos antes de acudir a un centro sanitario para averiguar si está dentro de la red.
Autorización previa
Para algunas pruebas y procedimientos más costosos, su compañía de seguros puede exigirle que obtenga su autorización autorización antes de realizarlo. Esto suele hacerse mediante un médico dentro de la red que confirme que el procedimiento o la prueba son necesarios. Si su proveedor de seguros se niega a autorizar su atención, puede recurrir a una tercera parte independiente para que revise su caso.
Atención de urgencia
Atención de urgencia es la excepción tanto a su red como a la autorización del seguro. Si sufre una lesión o está muy enfermo, tiene derecho a utilizar los servicios de emergencia de casi cualquier proveedor de atención sanitaria, y su seguro lo cubrirá.
Seguro médico complementario
La cobertura normal del seguro médico no cubre muchos problemas de salud que no ponen en riesgo la vida. Existen pólizas de seguro complementario para llenar este vacío.
Complemento de coseguro
En el ejemplo anterior, explicamos cómo una póliza puede tener un máximo de desembolso con un porcentaje de coseguro alto para reducir las primas y las franquicias. Algunas compañías también pueden añadir una póliza complementaria, que cubre los pagos de coseguro y un límite de cobertura de la póliza fijado al mismo nivel que el máximo de desembolso de la póliza principal.
Esto significa, en la práctica, que el gasto de bolsillo para el asegurado se limita a las primas y al deducible. Dividir la póliza entre “principal” y “complementaria” a veces puede reducir el costo total, ya que las distintas pólizas tienen diferentes niveles de riesgo.
Seguro de visión y dental
La mayoría de las pólizas de seguro médico no cubren gafas, lentes de contacto, exámenes oftalmológicos de rutina ni nada relacionado con los dientes. Necesitará un seguro complementario Planes de seguro de visión y/o dental para cubrir estos gastos. Algunos están diseñados para cubrir todos los gastos de la atención (menos primas y deducibles), mientras que otros no ofrecen una cobertura explícita, pero sí una “red de proveedores” con precios reducidos. Esto funciona igual que la red de proveedores que obtendría con una póliza de seguro médico. Su proveedor de la red dental o de visión negocia con oftalmólogos y dentistas para rebajar los precios para todas las personas a las que cubre.
Cobertura de enfermedades específicas
A veces también es posible obtener cobertura explícita para una enfermedad concreta. Por ejemplo, si en su familia hay antecedentes de cáncer de mama, puede ser posible obtener un complemento específico de seguro médico para cáncer de mama.
Estos complementos para “enfermedades específicas” suelen poner énfasis en la atención preventiva y las pruebas tempranas. Esto ayuda a detectar estas enfermedades pronto (lo que mejora las tasas de supervivencia y reduce el costo total). Contar con cobertura para una enfermedad concreta puede reducir las primas de su cobertura principal. Esto se debe a que disminuye el riesgo de que su aseguradora principal tenga que hacerse cargo de problemas derivados de esa enfermedad concreta y costosa.
¿Por qué el seguro médico es tan caro?
El equilibrio fundamental del seguro médico está entre las primas que paga y la cobertura que recibe. Para que las compañías de seguros puedan operar, necesitan recaudar más dinero en primas y otras tarifas de su base total de clientes del que pagan en gastos médicos.
Las emergencias sanitarias suelen ser extremadamente costosas y a veces pueden prolongarse durante mucho tiempo, acumulando cientos de miles de dólares en facturas médicas. Esto significa que, aunque su riesgo de sufrir una emergencia médica pueda ser bastante bajo, el costo potencial es extremadamente alto. Esta es la principal razón por la que las pólizas son tan caras, pero también hay otros factores que aumentan los costos.
El problema de la autoselección
En el pasado, el seguro médico no era obligatorio para todos los ciudadanos. La mayoría de las personas estaban aseguradas a través de las empresas en las que trabajaban o contaban con seguro público. Quienes no estaban cubiertos por estas opciones debían decidir si comprarían un seguro médico por su cuenta.
Como el seguro médico es tan caro, esto significaba que la mayoría de las personas que se inscribían por su cuenta eran las que más riesgo tenían de padecer problemas médicos. Esto hizo que las primas empezaran a aumentar: también aumentaba el costo promedio que las aseguradoras debían pagar por cada persona asegurada. Evitar este problema de “selección adversa” es la principal razón por la que ahora el seguro médico es obligatorio. Incluir a más personas de bajo riesgo en el grupo asegurado debería reducir la prima media.
Un problema para evitar que esto se convierta en una realidad es cómo se hace cumplir el “seguro obligatorio”. Si no tiene seguro médico (pero legalmente debería tenerlo), actualmente debe pagar una multa. En muchos casos, la multa seguirá siendo menor que las primas que pagaría con la mayoría de las compañías de seguro médico. Esto sigue animando a las personas más sanas a simplemente pagar la multa y mantiene altos los costos de las primas.
El problema de la sala de emergencias
Recibir tratamiento en urgencias es, con diferencia, la forma más cara de recibir atención y la que con mayor probabilidad dará lugar a visitas posteriores necesarias. Por otro lado, las salas de urgencias están obligadas a atender a todos los pacientes que llegan. Esto significa que una persona sin seguro, con pocos ahorros y un problema médico crónico, a menudo se ve obligada a esperar hasta que su estado se vuelva crítico. Una vez que su problema médico se considera una “emergencia”, acude a urgencias para recibir el tratamiento que necesita para sobrevivir. La sala de urgencias proporciona el tratamiento, pero la persona sin seguro por lo general no puede pagar la factura médica completa.
Ese costo de prestar la atención no desaparece si la persona no puede pagar la factura. En su lugar, el costo se redistribuye entre todos los demás pacientes del hospital que sí pueden pagar. Esto significa que aumenta el costo de todos los demás tipos de atención en el hospital. Por eso quizá haya oído las infames historias de Tylenol de hospital de 15 dólareso de otros costos de atención igualmente altísimos.
Esto provoca un bucle: a medida que aumenta el coste de todos los demás tratamientos, otras personas sin seguro (y las personas con bajos niveles de cobertura) se ven incapaces de pagar sus propias facturas, lo que empuja todos los demás precios aún más arriba. La mayoría de las personas con seguro no necesita preocuparse demasiado por estos costes: las compañías aseguradoras suelen negociar directamente con los hospitales para reducir de nuevo estos costes. Esto significa que la mayor parte de la factura recae primero sobre las personas sin seguro, que pagan lo que pueden hasta que se les acaban los ahorros. El resto lo paga el gobierno (a través de pacientes con cobertura de seguro público); por lo general, el gobierno no negocia los precios tanto como las compañías de seguro privadas.
El problema de la estabilidad regulatoria
Es posible que hayas oído hablar de algunos de los grandes cambios que han ido pasando por el Congreso durante los últimos años en relación con la atención sanitaria. Por lo general, el gobierno trata de decidir cuánto se subvencionará el seguro, qué niveles de atención serán obligatorios y cuántas personas podrían quedar cubiertas por planes de seguro público. Para las compañías de seguros de salud, todos estos cambios suponen problemas muy grandes. Hace que sea extremadamente difícil planificar a largo plazo a la hora de decidir cuánto cobrar de primas a sus clientes actuales.
Cuando la normativa sobre seguros se reescribe constantemente y se somete a sucesivas grandes reformas, la estructura de tarifas se vuelve inestable. Las compañías de seguros de salud suelen subir sus primas para protegerse de cambios importantes en su cartera de asegurados. Por ejemplo, actualmente el gobierno concede una subvención para incentivar a las aseguradoras a cubrir a más familias de bajos ingresos. Si los proveedores de seguro médico pueden, esa subvención podría desaparecer en algún momento durante los próximos años. Esto significaría que muchas familias sanas se darían de baja (aumentando su coste medio). También significaría que perderían parte de sus ingresos procedentes de las familias que permanecen sin subvención. Para protegerse de esto, elevan ligeramente las primas a corto plazo como colchón.
