El seguro de salud suele ser el seguro más complicado y caro que necesitas. Por desgracia, también suele ser el más importante, lo que hace que sea muy difícil evitar el coste.
Con muy pocas excepciones, el seguro médico es obligatorio para todos los ciudadanos en Estados Unidos, pero la forma de obtener cobertura cambiará drásticamente según tu edad, tus ingresos y la empresa para la que trabajes.
Tipos de seguro de salud
El seguro médico se divide en tres grandes categorías:
Seguro público
El gobierno proporciona directamente seguro público a algunas personas. Esto incluye Medicare (atención sanitaria para las personas mayores) y Medicaid (atención sanitaria para familias y niños con ingresos muy bajos). También incluye cierta cobertura de seguro médico para veteranos. Los impuestos sobre la nómina financian Medicare y Medicaid. La cobertura sanitaria pública no es gratuita: por lo general, las personas cubiertas deben pagar una cierta cantidad de su bolsillo antes de que entre en vigor el seguro público.
Aproximadamente el 50 % de todo el gasto sanitario en Estados Unidos se realiza a través de programas de seguro público (especialmente Medicare).
Seguro colectivo
Los empleadores ofrecen seguros colectivos a sus empleados. Con el seguro médico colectivo, una empresa comparte el coste de la cobertura del seguro médico con sus empleados. Por lo general, se exige a los empleados elegibles que participen en el programa, a menos que ya tengan una mejor cobertura en otro lugar. El seguro colectivo suele ser el más barato para todos. Esto se debe a que agrupa a muchas personas de distintos grupos de edad y niveles de riesgo, y reparte el coste con el empleador. Las pólizas colectivas grandes también tienen capacidad de negociación para conseguir mejores condiciones con la aseguradora. Aproximadamente el 60 % de los estadounidenses tiene cobertura médica a través de su empleador.
Cobertura individual
Es posible que tengas que comprar el seguro médico directamente a una aseguradora si no puedes obtenerlo a través del trabajo. El coste medio suele ser más alto si lo compras por tu cuenta porque no compartes el coste con tu empleador. Hay algunos subsidios y mercados de seguros gestionados por los estados que pueden hacerlo más barato. Aproximadamente el 9 % de los estadounidenses está cubierto a través de planes individuales de atención médica.
Terminología del seguro de salud
El seguro médico se basa en los mismos conceptos fundamentales de primas y franquicias, como todas las demás formas de seguro. La «prima» es la cuota mensual que pagas para tener cobertura de seguro médico. Tu franquicia es la cantidad total que tendrás que pagar de tu bolsillo en gastos médicos antes de que tu seguro empiece a pagar una parte. Como en todas las pólizas de seguro, existe un equilibrio entre las primas que pagas, las franquicias que tendrás que pagar en caso de problema y el nivel de cobertura que recibirás.
El seguro médico también tiene muchos otros conceptos que no suelen aparecer en otros tipos de seguro.
Copagos y coseguro
Los copagos y el coseguro significan que, incluso después de haber pagado la franquicia completa, seguirás siendo responsable de pagar parte de tus gastos médicos.
Copagos funcionan de forma similar a una franquicia, pero se aplican por uso en lugar de un total anual. Por ejemplo, puedes tener un copago de 50 $ para una visita al médico. Esto significa que tendrás que pagar de tu bolsillo los primeros 50 $ de cada visita, y tu seguro cubrirá el resto.
Coaseguro sustituye la cantidad en dólares por un porcentaje. Con un coseguro del 10 %, tendrías que pagar el 10 % de cualquier gasto médico que recibas. Tu aseguradora cubriría el 90 % restante.
Límites y máximos de cobertura
Las pólizas de seguro de salud también pueden poner un tope a la cantidad total que pagarán por gastos médicos en un año, o a la cantidad máxima que le obligan a pagar de su bolsillo.
Límites de cobertura es el tope: se trata del importe total que una compañía de seguros pagará por una sola póliza a lo largo del año, o en algunos casos durante toda la vida. Cualquier gasto adicional por encima de esta cantidad recaerá por completo en la persona asegurada.
Máximos de desembolso propio es lo contrario: sería la cantidad máxima que usted tendría que pagar por su cuenta antes de que el seguro cubra el 100 % del coste restante. Un ejemplo común de esto en la práctica es equilibrar franquicias, primas y coaseguro: para mantener bajas las primas y las franquicias, puede que tenga un porcentaje de coaseguro muy alto, pero también un máximo de desembolso propio para asegurarse de que unas emergencias médicas muy costosas no le arruinen.
Redes, autorización y emergencias
Puede que haya notado que el seguro de salud puede ser bastante complejo. Por desgracia, a partir de aquí se complica un poco más.
Las compañías de seguros de salud trabajan para mantener bajos sus costes, lo que también significa que sus pagos de coaseguro son menores. Para lograrlo, a menudo establecen acuerdos específicos con hospitales, médicos y otros proveedores sanitarios para fijar costes estándar para los procedimientos rutinarios. También negocian precios para procedimientos más complejos. Como persona asegurada, no necesariamente tiene que preocuparse por estas negociaciones ni por los contratos específicos, pero sí debe saber con qué médicos y hospitales tiene acuerdos su aseguradora y con cuáles no.
Dentro y fuera de la red
Dentro de la red Los proveedores sanitarios son los proveedores con los que su compañía de seguros tiene estos contratos y acuerdos. Si acude a un médico u hospital dentro de la red, sus costes serán mucho más bajos. Si acude a un proveedor fuera de la red, sus costes suelen ser mucho más altos, y su compañía de seguros de salud puede negarse a pagar en absoluto a menos que pueda demostrar que no existía una alternativa viable dentro de la red. También existe un sistema similar para los medicamentos con receta: es posible que su seguro de salud no cubra todos los medicamentos. Puede llamar a su aseguradora antes de acudir a un centro de salud para averiguar si pertenece a la red.
Autorización previa
Para algunas pruebas y procedimientos más costosos, su compañía de seguros puede exigirle que obtenga su autorización antes de que se realice. Esto suele hacerse haciendo que un médico de la red confirme que el procedimiento o la prueba es necesario. Si su aseguradora se niega a autorizar su atención, puede recurrir a una tercera parte independiente para que revise su caso.
Atención de urgencia
Atención de urgencia es la excepción tanto a su red como a la autorización del seguro. Si sufre una lesión o está muy enfermo, tiene derecho a utilizar los servicios de emergencia de casi cualquier proveedor sanitario, y su seguro lo cubrirá.
Seguro de salud complementario
La cobertura normal del seguro médico no cubre muchos problemas de salud que no ponen en peligro la vida. Los seguros complementarios existen para cubrir este vacío.
Complemento del coseguro
En un ejemplo anterior, explicamos cómo una póliza puede tener un máximo de desembolso propio con un alto porcentaje de coaseguro para reducir las primas y los deducibles. Algunas empresas también pueden añadir una póliza complementaria, que cubre los pagos de coaseguro y un límite de cobertura fijado al mismo nivel que el máximo de desembolso propio de la póliza principal.
Esto, en la práctica, significa que el coste de bolsillo para el asegurado se reduce simplemente a las primas y al deducible. Dividir la póliza entre “principal” y “complementaria” a veces puede reducir el coste total, ya que las distintas pólizas tienen niveles de riesgo diferentes.
Seguro de visión y dental
La mayoría de las pólizas de seguro médico no cubren gafas, lentes de contacto, revisiones oculares rutinarias ni nada relacionado con los dientes. Necesitarás un seguro complementario Planes de seguro de visión y/o dental para cubrir esto. Algunos están diseñados para cubrir todos los costes de la atención (menos primas y deducibles), mientras que otros no ofrecen una cobertura explícita, pero sí una “red de proveedores” con precios reducidos. Esto funciona igual que la red de proveedores que tendrías con una póliza de seguro médico. Tu proveedor de red dental o visual negocia con oftalmólogos y dentistas para bajar los precios para todos los que cubren.
Cobertura de enfermedades específicas
A veces también es posible obtener una cobertura específica para una enfermedad. Por ejemplo, si tu familia tiene antecedentes de cáncer de mama, puede ser posible obtener un complemento específico de seguro médico para cáncer de mama.
Estos complementos para “enfermedades específicas” suelen hacer hincapié en la atención preventiva y las pruebas tempranas. Esto ayuda a detectar estas enfermedades a tiempo (lo que mejora las tasas de supervivencia y reduce el coste total). Contar con cobertura para enfermedades específicas puede reducir las primas de tu cobertura principal. Esto se debe a que disminuye el riesgo de que tu aseguradora principal tenga que hacerse cargo de problemas derivados de esa enfermedad concreta y costosa.
¿Por qué el seguro de salud es tan caro?
El equilibrio fundamental del seguro médico está entre las primas que pagas y la cobertura que recibes. Para que las aseguradoras funcionen, necesitan ingresar más dinero en primas y otros cargos de su base total de clientes del que pagan en gastos médicos.
Las emergencias sanitarias suelen ser extremadamente costosas y, a veces, incluso pueden prolongarse durante mucho tiempo, acumulando cientos de miles de dólares en facturas médicas. Esto significa que, aunque tu riesgo de sufrir una emergencia médica pueda ser bastante bajo, el coste potencial es extremadamente alto. Esta es la principal razón por la que las pólizas son tan caras, pero también hay algunos otros factores que elevan los costes.
El problema de la auto-selección
En el pasado, el seguro médico no era obligatorio para todos los ciudadanos. La mayoría de las personas estaban aseguradas a través de las empresas en las que trabajaban o cubiertas por el seguro público. Quienes no estaban cubiertos por estas opciones tenían que decidir si comprarían un seguro médico por su cuenta.
Como el seguro médico es tan caro, esto significaba que la mayoría de las personas que se afiliaban por su cuenta eran las que más riesgo tenían de padecer problemas médicos. Esto hizo que las primas empezaran a aumentar: también subía el coste medio que las aseguradoras debían pagar por cada persona asegurada. Evitar este problema de “selección adversa” es la principal razón por la que ahora el seguro médico es obligatorio. Incluir a más personas de bajo riesgo en el grupo asegurado debería reducir la prima media.
Un problema para evitar que esto se convierta en realidad es cómo se aplica el “seguro obligatorio”. Si no tienes seguro médico (pero legalmente estás obligado a tenerlo), actualmente tienes que pagar una multa. En muchos casos, la multa seguirá siendo más baja que las primas que pagarías con la mayoría de las aseguradoras médicas. Esto sigue animando a las personas más sanas a simplemente pagar la multa y mantiene altos los costes de las primas.
El problema de urgencias
Recibir tratamiento en urgencias es, con diferencia, la forma más cara de recibir atención, y la más probable de dar lugar a nuevas visitas necesarias. Por otro lado, las salas de urgencias están obligadas a atender a todos los pacientes que llegan. Esto significa que una persona sin seguro, con pocos ahorros y un problema médico crónico, a menudo se ve obligada a esperar hasta que su estado se vuelva crítico. Una vez que su problema médico se considera una “emergencia”, acude a urgencias para recibir el tratamiento que necesita para sobrevivir. La sala de urgencias presta el tratamiento, pero la persona sin seguro normalmente no puede pagar la factura médica completa.
Ese coste de prestar la atención no desaparece si la persona no puede pagar la factura. En su lugar, el coste se redistribuye entre todos los demás pacientes del hospital que sí pueden pagar. Esto significa que el coste de cualquier otro tipo de atención en el hospital aumenta. Por eso quizá hayas oído las famosas historias de los Tylenol de hospital de 15 dólares, u otros costos tan extremadamente altos por la atención.
Esto provoca un ciclo: a medida que sube el costo de todos los demás tratamientos, otras personas sin seguro (y quienes tienen niveles bajos de cobertura) se encuentran incapaces de pagar sus propias facturas, lo que empuja todos los demás precios aún más arriba. La mayoría de las personas con seguro no tiene que preocuparse demasiado por estos costos; por lo general, las compañías de seguros negocian directamente con los hospitales para forzar una reducción de estos gastos. Esto significa que la mayor parte de la factura recae primero sobre quienes no tienen seguro, que pagan lo que pueden hasta agotar sus ahorros. El resto lo paga el gobierno (a través de pacientes con cobertura pública); por lo general, el gobierno no negocia los precios tanto como las aseguradoras privadas.
El problema de la estabilidad regulatoria
Quizá hayas oído hablar de algunos de los grandes cambios que han ido pasando por el Congreso durante los últimos años en relación con la atención sanitaria. Por lo general, el gobierno intenta decidir cuánto se subvencionará el seguro, qué niveles de atención serán obligatorios y cuántas personas podrían quedar cubiertas por programas de seguro público. Para las compañías de seguros de salud, todos estos cambios suponen problemas muy importantes. Hace extremadamente difícil planificar a largo plazo al decidir cuánto cobrar de primas a sus clientes actuales.
Cuando las regulaciones del seguro se reescriben constantemente y se someten a sucesivas reformas importantes, la estructura de tarifas se vuelve inestable. Las compañías de seguros de salud suelen subir sus primas para protegerse de grandes cambios en su cartera de asegurados. Por ejemplo, actualmente el gobierno ofrece un subsidio para incentivar a las aseguradoras a cubrir a más familias de bajos ingresos. Es posible que ese subsidio desaparezca en algún momento dentro de los próximos años. Esto haría que muchas familias sanas se dieran de baja (aumentando su costo promedio). También significaría que perderían parte de sus ingresos procedentes de las familias que permanecieran sin subsidio. Para protegerse de esto, suben ligeramente las primas a corto plazo como amortiguador.