El seguro de salud suele ser el seguro más complicado y caro que necesitas. Por desgracia, también suele ser el más importante, lo que hace muy difícil evitar ese coste.
Con muy pocas excepciones, el seguro de salud es obligatorio para todos los ciudadanos en Estados Unidos, pero la forma en que te aseguras cambiará drásticamente según tu edad, tus ingresos y la empresa para la que trabajes.
Tipos de seguro médico
El seguro de salud se divide en tres grandes categorías:
Seguro público
El gobierno proporciona seguro público directamente a algunas personas. Esto incluye Medicare (atención sanitaria para personas mayores) y Medicaid (atención sanitaria para familias y niños con ingresos muy bajos). También incluye cierta cobertura de seguro de salud para veteranos. Los impuestos sobre la nómina financian Medicare y Medicaid. La cobertura sanitaria pública no es gratuita: las personas cubiertas normalmente deben pagar una cierta cantidad de su bolsillo antes de que el seguro público entre en vigor.
Aproximadamente el 50 % de todo el gasto sanitario en Estados Unidos se realiza a través de programas de seguro público (especialmente Medicare).
Seguro colectivo
Los empleadores ofrecen seguro colectivo a sus empleados. Con el seguro de salud colectivo, una empresa divide el coste de la cobertura de salud con sus empleados. Por lo general, se exige a los empleados elegibles que participen en el programa, a menos que ya tengan una cobertura mejor en otro lugar. El seguro colectivo suele ser el más barato para todos. Esto se debe a que agrupa a muchas personas de distintos grupos de edad y niveles de riesgo, y reparte el coste con el empleador. Las pólizas colectivas grandes también tienen poder de negociación para conseguir mejores condiciones con la aseguradora. Aproximadamente el 60 % de los estadounidenses tiene cobertura de salud a través de su empleador.
Cobertura individual
Puede que tengas que contratar un seguro de salud directamente con una aseguradora si no puedes obtenerlo a través del trabajo. El coste medio suele ser más alto si lo contratas por tu cuenta, porque no estás compartiendo el coste con tu empleador. Existen algunas subvenciones y mercados de seguros gestionados por el estado que pueden abaratarlo. Aproximadamente el 9 % de los estadounidenses tiene cobertura a través de planes de salud individuales.
Terminología del seguro médico
El seguro de salud se basa en los mismos conceptos fundamentales de primas y franquiciasque cualquier otra forma de seguro. La «prima» es la cuota mensual que pagas para tener cobertura de salud. Tu franquicia es la cantidad total que tendrás que pagar de tu bolsillo en gastos médicos antes de que tu seguro empiece a cubrir parte de ellos. Como ocurre con todas las pólizas de seguro, existe un equilibrio entre las primas que pagas, las franquicias que tendrás que asumir en caso de un problema y el nivel de cobertura que recibirás.
El seguro de salud también tiene muchos otros conceptos que normalmente no aparecen en otros tipos de seguro.
Copagos y coseguro
Los copagos y el coseguro significan que, incluso después de haber pagado por completo el deducible, seguirá siendo responsable de pagar algunos de sus gastos médicos.
Copagos funcionan de manera similar a un deducible, pero se aplican por uso en lugar de por un total anual. Por ejemplo, puede tener un copago de 50 $ por una consulta médica. Esto significa que deberá pagar los primeros 50 $ de su bolsillo por cada visita, y su seguro cubrirá el resto.
Coseguro sustituye el importe en dólares por un porcentaje. Con un coseguro del 10 %, se le exigiría pagar el 10 % de cualquier gasto médico que tenga. Su aseguradora cubriría el 90 % restante.
Límites de cobertura y máximos
Las pólizas de seguro de salud también pueden establecer un límite máximo sobre cuánto pagarán en total por gastos médicos en un año, o un importe máximo que le obligan a pagar de su bolsillo.
Límites de cobertura es el límite: se trata del importe total que una compañía de seguros pagará por una sola póliza a lo largo del año o, en algunos casos, durante toda la vida. Cualquier gasto adicional por encima de esta cantidad recaerá por completo sobre el asegurado.
Máximos de desembolso propio es lo contrario: sería el máximo que usted tendría que pagar por su cuenta antes de que el seguro cubra el 100 % del coste restante. Un ejemplo habitual de esto en uso es equilibrar deducibles, primas y coseguro: para mantener bajas las primas y los deducibles, puede tener un porcentaje de coseguro muy alto, pero también un máximo de desembolso propio para asegurarse de que unas emergencias médicas muy costosas no lo arruinen económicamente.
Redes, autorizaciones y emergencias
Quizá haya notado que el seguro de salud puede ser bastante complejo. Por desgracia, a partir de aquí se complica un poco más.
Las compañías de seguro de salud trabajan para mantener bajos sus costos, lo que también significa que sus pagos de coseguro son menores. Para ello, a menudo establecen acuerdos específicos con hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica para fijar costos estándar para procedimientos rutinarios. También negocian precios para procedimientos más complejos. Como asegurado, no necesariamente tiene que preocuparse por estas negociaciones y contratos específicos, pero sí debe saber con qué médicos y hospitales tiene acuerdos su proveedor de seguros y con cuáles no.
Dentro y fuera de la red
Dentro de la red los proveedores de atención médica son aquellos con los que su compañía de seguros tiene estos contratos y acuerdos. Si visita a un médico o hospital dentro de la red, sus costos serán mucho más bajos. Si visita a un proveedor fuera de la red, sus costos suelen ser mucho más altos, y su compañía de seguros de salud puede negarse a pagar en absoluto a menos que pueda demostrar que no existía una alternativa viable dentro de la red. También existe un sistema similar para los medicamentos con receta: es posible que su seguro de salud no cubra todos los medicamentos. Puede llamar a su proveedor de seguro de salud antes de visitar un centro de salud para averiguar si está dentro de la red.
Autorización previa
Para algunas pruebas y procedimientos más caros, su compañía de seguros puede exigirle que obtenga su autorización autorización antes de realizarlos. Esto suele hacerse pidiendo a un médico de la red que confirme que el procedimiento o la prueba son necesarios. Si su aseguradora se niega a autorizar su atención, puede apelar la decisión ante un tercero independiente para que revise su caso.
Atención de urgencia
Atención de urgencia es la excepción tanto a la cobertura de su red como a la autorización del seguro. Si sufre una lesión o está muy enfermo, tiene derecho a usar los servicios de urgencias de casi cualquier proveedor de atención médica, y su seguro lo cubrirá.
Seguro médico complementario
La cobertura habitual del seguro médico no cubre muchos problemas de salud que no ponen en riesgo la vida. Existen pólizas de seguro complementario para cubrir esa diferencia.
Complemento de coaseguro
En el ejemplo anterior, explicamos cómo una póliza puede tener un gasto máximo de bolsillo con un porcentaje alto de coseguro para reducir las primas y los deducibles. Algunas compañías también pueden añadir una póliza complementaria, que cubre los pagos de coseguro y establece un límite de cobertura de la póliza al mismo nivel que el gasto máximo de bolsillo de la póliza principal.
Esto, en la práctica, significa que el coste de bolsillo para la persona asegurada se limita a las primas y al deducible. Dividir la póliza entre una parte “principal” y una “complementaria” a veces puede reducir el coste total, ya que las distintas pólizas tienen diferentes niveles de riesgo.
Seguro de visión y dental
La mayoría de las pólizas de seguro médico no cubren gafas, lentillas, exámenes de la vista de rutina ni nada relacionado con los dientes. Necesitará cobertura complementaria Planes de seguro de visión y/o dental para cubrir esto. Algunas están diseñadas para cubrir todos los costes de la atención (menos primas y deducibles), mientras que otras no ofrecen ninguna cobertura explícita, pero sí una “red de proveedores” con precios reducidos. Esto funciona igual que la red de proveedores que obtendría con una póliza de seguro médico. Su proveedor de la red dental o de visión negocia con oftalmólogos y dentistas para reducir los precios para todos los que cubren.
Cobertura de enfermedades específicas
También a veces es posible obtener cobertura explícita para una enfermedad concreta. Por ejemplo, si en su familia hay antecedentes de cáncer de mama, puede ser posible obtener un complemento específico de seguro médico para cáncer de mama.
Estos complementos de “enfermedad específica” suelen hacer hincapié en la atención preventiva y las pruebas tempranas. Esto ayuda a detectar estas enfermedades a tiempo (lo que mejora las tasas de supervivencia y reduce el coste total). Contar con cobertura para una enfermedad específica puede reducir las primas de su cobertura de seguro principal. Esto se debe a que disminuye el riesgo de que su aseguradora principal tenga que cubrir problemas derivados de esa enfermedad concreta y costosa.
¿Por qué el seguro médico es tan caro?
El equilibrio básico del seguro médico está entre las primas que paga y la cobertura que recibe. Para que las compañías de seguros puedan operar, necesitan ingresar más dinero en primas y otras comisiones de su base total de clientes del que pagan en gastos médicos.
Las emergencias sanitarias suelen ser extremadamente costosas y, en ocasiones, incluso pueden prolongarse durante mucho tiempo, acumulando cientos de miles de dólares en facturas médicas. Esto significa que, aunque su riesgo de sufrir una emergencia médica pueda ser bastante bajo, el coste potencial es extremadamente alto. Esta es la razón principal por la que las pólizas son tan caras, pero también hay algunos otros factores que elevan los costes.
El problema de la autoselección
En el pasado, el seguro médico no era obligatorio para todos los ciudadanos. La mayoría de las personas estaban aseguradas a través de las empresas para las que trabajaban o estaban cubiertas por un seguro público. Quienes no estaban cubiertos por estas opciones tenían que decidir si comprarían un seguro médico por su cuenta.
Como el seguro médico es tan caro, eso significaba que la mayoría de las personas que se afiliaban por su cuenta eran las que tenían mayor riesgo de sufrir problemas de salud. Esto hizo que las primas empezaran a subir: también aumentaba el coste medio que las aseguradoras tenían que pagar por cada persona asegurada. Evitar este problema de «selección adversa» es la principal razón por la que ahora el seguro médico es obligatorio. Incorporar a más personas de bajo riesgo al fondo del seguro debería reducir la prima media.
Un problema para evitar que esto se convierta en realidad es cómo se hace cumplir el «seguro obligatorio». Si no tienes seguro médico —pero legalmente deberías tenerlo—, actualmente tienes que pagar una multa. En muchos casos, la multa seguirá siendo más baja que las primas que pagarías con la mayoría de las aseguradoras médicas. Esto sigue incentivando a las personas más sanas a simplemente pagar la multa y mantiene elevados los costes de las primas.
El problema de la sala de emergencias
Recibir tratamiento en urgencias es, con diferencia, la forma más cara de ser atendido y la que con más probabilidad requerirá visitas posteriores necesarias. Por otro lado, las salas de urgencias están obligadas a atender a todo paciente que llegue. Esto significa que una persona sin seguro, con pocos ahorros y con un problema médico crónico, a menudo se ve obligada a esperar hasta que su estado se vuelva crítico. Una vez que su problema médico se considera una «emergencia», acude a urgencias para recibir el tratamiento que necesita para sobrevivir. El servicio de urgencias proporciona el tratamiento, pero por lo general la persona sin seguro no puede pagar la factura médica completa.
Ese coste de prestar atención no desaparece si la persona no puede pagar la factura. En su lugar, el coste se redistribuye entre todos los demás pacientes del hospital que sí pueden pagar. Esto significa que sube el coste de todos los demás tipos de atención en el hospital. Por eso quizá hayas oído las infames historias de Paracetamol hospitalario de 15 dólares...o de otros costes de atención extremadamente altos.
Esto provoca un círculo vicioso: a medida que sube el coste de todos los demás tratamientos, otros pacientes sin seguro —y las personas con niveles bajos de cobertura— descubren que no pueden pagar sus propias facturas, lo que empuja todos los demás precios aún más arriba. La mayoría de las personas con seguro no tienen que preocuparse demasiado por estos costes: las aseguradoras suelen negociar directamente con los hospitales para rebajarlos. Esto significa que la mayor parte de la factura recae primero sobre los no asegurados, que pagan lo que pueden hasta que agotan sus ahorros. El resto lo paga el gobierno (a través de pacientes con cobertura pública): por lo general, el gobierno no negocia los precios tanto como las aseguradoras privadas.
El problema de la estabilidad regulatoria
Puede que hayas oído hablar de algunos de los grandes cambios que han ido pasando por el Congreso en los últimos años en relación con la atención médica. Por lo general, el gobierno intenta decidir cuánto se subvencionará el seguro, qué niveles de atención serán obligatorios y cuántas personas podrían quedar cubiertas por planes de seguro público. Para las aseguradoras médicas, todos estos cambios suponen grandes problemas. Hace extremadamente difícil planificar a largo plazo a la hora de decidir cuánto cobrar de primas a sus clientes actuales.
Cuando las regulaciones sobre seguros se reescriben constantemente y se someten a sucesivas reformas importantes, la estructura de tarifas se vuelve inestable. Las aseguradoras médicas suelen subir sus primas para protegerse de grandes cambios en su grupo de asegurados. Por ejemplo, actualmente el gobierno ofrece una subvención para animar a las aseguradoras a cubrir a más familias de bajos ingresos. Es posible que esa subvención desaparezca en algún momento dentro de los próximos años. Eso significaría que muchas familias sanas se darían de baja (aumentando su coste medio). También significaría que perderían parte de sus ingresos procedentes de las familias que siguen inscritas sin subvención. Para protegerse de esto, suben un poco las primas a corto plazo como colchón.