O seguro de saúde é, normalmente, o seguro mais complexo e mais caro de que precisa. Infelizmente, costuma também ser o mais importante, o que torna muito difícil evitar o custo.
Com muito poucas exceções, o seguro de saúde é obrigatório para todos os cidadãos nos Estados Unidos, mas a forma como fica segurado muda drasticamente consoante a sua idade, rendimento e a empresa para a qual trabalha.
Tipos de Seguro de Saúde
O seguro de saúde divide-se em três grandes categorias:
Seguro Público
O governo fornece seguro público diretamente a algumas pessoas. Isto inclui o Medicare (cuidados de saúde para idosos) e o Medicaid (cuidados de saúde para famílias e crianças com rendimentos muito baixos). Inclui também alguma cobertura de saúde para veteranos. Os impostos sobre os salários pagam o Medicare e o Medicaid. A cobertura pública de saúde não é gratuita – as pessoas abrangidas normalmente têm de pagar algum valor do próprio bolso antes de o seguro público entrar em vigor.
Cerca de 50% de todas as despesas com cuidados de saúde nos Estados Unidos são feitas através de programas de seguro público (especialmente o Medicare).
Seguro de Grupo
Os empregadores oferecem seguro de grupo aos seus funcionários. Com o seguro de saúde de grupo, uma empresa partilha o custo da cobertura de saúde com os seus funcionários. Normalmente, os funcionários elegíveis são obrigados a participar no programa, a menos que já tenham uma cobertura melhor noutro sítio. O seguro de grupo é normalmente o mais barato para todos. Isto acontece porque reúne muitas pessoas de diferentes faixas etárias e níveis de risco, e reparte o custo com o empregador. As grandes apólices de grupo também têm poder de negociação para obter melhores condições junto da seguradora. Cerca de 60% dos americanos têm cobertura de saúde através do seu empregador.
Cobertura Individual
Pode precisar de comprar seguro de saúde diretamente a uma seguradora, por sua conta, se não o conseguir obter através do trabalho. O custo médio é geralmente mais elevado quando o compra por si, porque não está a repartir o custo com o seu empregador. Existem alguns subsídios e mercados de seguros geridos pelos estados que podem torná-lo mais barato. Cerca de 9% dos americanos têm cobertura através de planos individuais de saúde.
Terminologia do Seguro de Saúde
O seguro de saúde assenta nos mesmos conceitos fundamentais de prémios e franquias, tal como todas as outras formas de seguro. O “prémio” é o valor mensal que paga para ter cobertura de seguro de saúde. A sua franquia é o montante total que terá de pagar do seu bolso em despesas médicas antes de o seguro começar a cobrir parte desse valor. Tal como em todas as apólices de seguro, existe um equilíbrio entre os prémios que paga, as franquias que terá de pagar em caso de problema e o nível de cobertura que receberá.
O seguro de saúde também tem muitos outros conceitos que normalmente não surgem noutros tipos de seguro.
Copagamentos e Co-seguro
Os copagamentos e a cossegurança significam que, mesmo depois de ter pago a franquia na totalidade, continuará responsável por pagar parte das suas despesas médicas.
Copagamentos funcionam de forma semelhante a uma franquia, mas aplicam-se por utilização, em vez de um total anual. Por exemplo, pode ter um copagamento de 50 $ por uma consulta médica. Isto significa que terá de pagar os primeiros 50 $ do seu bolso em cada consulta, ficando o restante a cargo do seu seguro.
Cossegurança substitui o valor em dólares por uma percentagem. Com uma cossegurança de 10%, teria de pagar 10% de qualquer despesa médica que tivesse. A sua seguradora cobriria os restantes 90%.
Limites de Cobertura e Máximos
As apólices de seguro de saúde também podem estabelecer um teto para o total que pagarão por despesas médicas num ano, ou um montante máximo que o obrigam a pagar do seu bolso.
Limites de cobertura é o teto — este é o montante total que uma companhia de seguros pagará no âmbito de uma única apólice ao longo do ano, ou, em alguns casos, ao longo da vida. Quaisquer despesas adicionais acima deste valor serão inteiramente transferidas para o segurado.
Máximo de despesas do próprio bolso é o oposto — este seria o máximo que teria de pagar antes de o seguro cobrir 100% do custo remanescente. Um exemplo comum disto em prática é o equilíbrio entre franquias, prémios e cossegurança — para manter os prémios e as franquias baixos, pode ter uma percentagem de cossegurança muito elevada, mas também um máximo de despesas do próprio bolso para garantir que não ficará arruinado por emergências médicas muito dispendiosas.
Redes, Autorização e Emergências
Talvez já tenha reparado que o seguro de saúde pode ser bastante complexo. Infelizmente, a partir daqui a coisa complica-se ainda mais!
As seguradoras de saúde trabalham para manter os custos baixos, o que também significa que os seus pagamentos de comparticipação são mais reduzidos. Para isso, muitas vezes estabelecem acordos específicos com hospitais, médicos e outros prestadores de cuidados de saúde para fixar custos padrão para procedimentos de rotina. Também negoceiam preços para procedimentos mais complexos. Como segurado, não precisa necessariamente de se preocupar com estas negociações e contratos específicos, mas precisa de saber com que médicos e hospitais o seu seguro tem acordos e com quais não tem.
Dentro da Rede e Fora da Rede
Na rede Os prestadores de cuidados de saúde são os prestadores com quem a sua seguradora tem esses contratos e acordos. Se consultar um médico ou hospital da rede, os seus custos serão muito mais baixos. Se consultar um prestador fora da rede, os seus custos serão normalmente muito mais elevados, e a sua seguradora pode recusar-se a pagar por completo, a menos que consiga provar que não existia uma alternativa viável na rede. Existe também um sistema semelhante para medicamentos sujeitos a receita médica — o seu seguro de saúde pode não cobrir todos os medicamentos. Pode telefonar ao seu prestador de seguro de saúde antes de ir a um centro de saúde para saber se estes estão na rede.
Autorização Prévia
Para alguns testes e procedimentos mais caros, a sua seguradora pode exigir que obtenha a sua antes de o realizar. Isto normalmente é feito através da confirmação, por um médico da rede, de que o procedimento ou teste é necessário. Se o seu prestador de seguro recusar autorizar os seus cuidados, pode recorrer da decisão junto de um terceiro independente para analisar o seu caso. autorização
Cuidados de Emergência
Cuidados de Emergência é a exceção tanto à sua rede como à autorização do seguro. Se estiver ferido ou muito doente, tem direito a utilizar serviços de emergência de quase qualquer prestador de cuidados de saúde, e o seu seguro irá cobri-los.
Seguro de Saúde Complementar
A cobertura normal do seguro de saúde não cobre muitos problemas de saúde que não põem a vida em risco. Existem apólices de seguro complementar para colmatar esta lacuna.
Complemento de Co-seguro
No exemplo acima, explicámos como uma apólice pode ter um limite máximo de encargos do segurado com uma percentagem elevada de comparticipação, de forma a reduzir os prémios e as franquias. Algumas empresas também podem adicionar uma apólice complementar, que cobre os pagamentos de comparticipação e um limite de cobertura da apólice definido ao mesmo nível do limite máximo de encargos do segurado da apólice principal.
Isto significa, na prática, que o custo a suportar pelo segurado é simplesmente os prémios e a franquia. Dividir a apólice entre “principal” e “complementar” pode, por vezes, reduzir o custo total, uma vez que as diferentes apólices têm níveis de risco diferentes.
Seguro de Visão e Dentário
A maioria das apólices de seguro de saúde não cobre óculos, lentes de contacto, exames oftalmológicos de rotina, nem qualquer coisa relacionada com os dentes. Vai precisar de um seguro complementar Planos de Seguro de Visão e/ou Dentário para cobrir estes custos. Alguns são concebidos para cobrir os custos de todos os cuidados (menos prémios e franquias), enquanto outros não oferecem qualquer cobertura explícita, mas disponibilizam uma “Rede de Prestadores” com preços reduzidos. Isto funciona da mesma forma que a rede de prestadores que teria com uma apólice de seguro de saúde. O seu prestador de rede de saúde visual ou dentária negoceia com oftalmologistas e dentistas para baixar os preços para todos os que cobre.
Cobertura de Doenças Específicas
Também é por vezes possível obter cobertura específica para uma doença. Por exemplo, se a sua família tiver histórico de cancro da mama, poderá ser possível contratar um complemento específico ao seguro de saúde para cancro da mama.
Estes complementos para “doenças específicas” privilegiam, em geral, os cuidados preventivos e a deteção precoce. Isto ajuda a identificar estas doenças atempadamente (o que melhora as taxas de sobrevivência e reduz o custo total). Ter cobertura para uma doença específica pode reduzir os prémios da sua cobertura de seguro principal. Isto acontece porque diminui o risco de a sua seguradora principal ter de cobrir problemas decorrentes dessa doença dispendiosa em particular.
Porque é que o Seguro de Saúde é tão caro?
O equilíbrio central do seguro de saúde está entre os prémios que paga e a cobertura que recebe. Para as seguradoras operarem, precisam de receber, no total da sua carteira de clientes, mais dinheiro em prémios e outras taxas do que aquele que pagam em despesas médicas.
As emergências de saúde são muitas vezes extremamente dispendiosas e, por vezes, podem mesmo prolongar-se durante muito tempo, acumulando centenas de milhares de dólares em contas médicas. Isto significa que, ainda que o risco de ter uma emergência médica possa ser relativamente baixo, o custo potencial é extremamente elevado. Esta é a principal razão pela qual as apólices são tão caras, mas há também alguns outros fatores que fazem subir os custos.
O Problema da Autosseleção
No passado, o seguro de saúde não era obrigatório para todos os cidadãos. A maioria das pessoas estava segurada através das empresas onde trabalhava, ou tinha cobertura através do sistema público. Quem não estivesse abrangido por estas opções precisava de decidir se compraria o seguro médico por conta própria.
Como o seguro médico é tão caro, isso significava que a maioria das pessoas que aderiam por iniciativa própria eram precisamente as que estavam em maior risco de ter problemas de saúde. Isto fez com que os prémios começassem a aumentar: o custo médio que as seguradoras precisavam de pagar por cada pessoa segurada também estava a subir. Evitar este problema de “seleção adversa” é a principal razão pela qual o seguro de saúde é agora obrigatório. Incluir mais pessoas de baixo risco no grupo de segurados deverá baixar o prémio médio.
Um problema para impedir que isto se torne realidade é a forma como o “seguro obrigatório” é aplicado. Se não tiver seguro de saúde (mas, por lei, for obrigado a tê-lo), atualmente tem de pagar uma multa. Em muitos casos, a multa continua a ser inferior aos prémios que pagaria na maioria das seguradoras de saúde. Isto continua a incentivar as pessoas mais saudáveis a simplesmente pagar a multa e mantém o custo dos prémios elevado.
O Problema da Sala de Emergência
Receber tratamento nas Urgências é, de longe, a forma mais cara de ser tratado e a que tem maior probabilidade de resultar em novas consultas necessárias. Por outro lado, os serviços de urgência são obrigados a tratar todos os pacientes que chegam. Isto significa que uma pessoa sem seguro, com poucas poupanças e um problema de saúde crónico, é muitas vezes forçada a esperar até que o seu estado se torne crítico. Quando o seu problema de saúde passa a ser considerado uma “emergência”, recorre às Urgências para receber o tratamento de que precisa para sobreviver. As Urgências prestam o tratamento, mas a pessoa sem seguro geralmente não consegue pagar a conta médica na totalidade.
Esse custo de prestar cuidados não desaparece se a pessoa não conseguir pagar a conta. Em vez disso, o custo é redistribuído por todos os outros doentes de um hospital que conseguem pagar. Isto significa que o custo de todos os outros tipos de cuidados no hospital aumenta. É por isso que talvez tenha ouvido as infames histórias do Tylenol de 15 dólares no hospital, ou de outros custos de cuidados igualmente extremamente elevados.
Isto cria um ciclo — à medida que o custo de todos os outros tratamentos aumenta, outros sem seguro (e pessoas com baixos níveis de cobertura) acabam por não conseguir pagar as suas próprias contas, empurrando todos os outros preços ainda mais para cima. A maioria das pessoas com seguro não precisa de se preocupar muito com estes custos — as seguradoras normalmente negoceiam diretamente com os hospitais para baixar novamente estes valores. Isto significa que a maior parte da conta recai primeiro sobre os sem seguro, que pagam o que podem até esgotarem as suas poupanças. O restante é pago pelo governo (através de pacientes com cobertura pública) — o governo normalmente não negoceia preços tanto quanto as seguradoras privadas.
O Problema da Estabilidade Regulatória
Pode ter ouvido falar de algumas das grandes mudanças que têm estado a passar pelo Congresso nos últimos anos relativamente aos cuidados de saúde. Normalmente, o governo está a tentar decidir até que ponto o seguro será comparticipado, que níveis de cuidados são obrigatórios e quantas pessoas poderão estar cobertas por regimes públicos de seguro. Para as seguradoras de saúde, todas estas mudanças significam problemas muito grandes. Torna-se extremamente difícil fazer planeamento a longo prazo ao decidir quanto cobrar de prémios aos seus clientes atuais.
Quando os regulamentos do seguro estão constantemente a ser reescritos e sujeitos a sucessivas grandes reformas, a estrutura de taxas torna-se instável. As seguradoras de saúde muitas vezes aumentam os prémios para se protegerem de grandes mudanças no seu grupo de segurados. Por exemplo, o governo atualmente concede um subsídio para incentivar as seguradoras a cobrir mais famílias de baixos rendimentos. Se for possível que esse subsídio desapareça algures no meio dos próximos anos. Isto faria com que muitas famílias saudáveis desistissem (aumentando o custo médio). Também significaria que perderiam alguma da sua receita proveniente das famílias que permanecessem sem subsídio. Para se protegerem disto, aumentam ligeiramente os prémios no curto prazo como amortecedor.
