Tervisekindlustus on tavaliselt kõige keerulisem ja kallim kindlustus, mida vajad. Kahjuks on see tavaliselt ka kõige olulisem, mistõttu on kulust väga raske hoiduda.
Väga väheste eranditega on tervisekindlustus Ameerika Ühendriikides kõigile kodanikele kohustuslik, kuid viis, kuidas sa kindlustuse saad, muutub oluliselt sõltuvalt sinu vanusest, sissetulekust ja ettevõttest, kus sa töötad.
Tervisekindlustuse liigid
Tervisekindlustus jaguneb kolme suurde kategooriasse:
Riiklik kindlustus
Valitsus pakub mõnele inimesele otse avalikku kindlustust. See hõlmab Medicare’i (eakate tervishoid) ja Medicaid’i (väga madala sissetulekuga perede ja laste tervishoidu). Samuti hõlmab see mõningast tervisekindlustust veteranidele. Medicare’i ja Medicaid’i rahastatakse palgamaksudest. Avalik tervisekaitse ei ole tasuta – kindlustatud isikud peavad tavaliselt enne avaliku kindlustuse rakendumist ise osa kuludest tasuma.
Umbes 50% kõigist tervishoiukuludest Ameerika Ühendriikides katavad avaliku kindlustuse programmid (eriti Medicare).
Grupikindlustus
Tööandjad pakuvad oma töötajatele grupikindlustust. Tervisekindlustuse grupipaketi puhul jagab ettevõte kindlustuskulu oma töötajatega. Sobivad töötajad peavad tavaliselt programmis osalema, kui neil ei ole juba paremat katet mõnest muust allikast. Grupikindlustus on tavaliselt kõigile kõige odavam. Seda seetõttu, et see ühendab paljud eri vanuse ja riskitasemega inimesed ning jagab kulu tööandjaga. Suurtel grupipoliisidel on ka läbirääkimisjõudu, et kindlustusandjalt paremaid tingimusi saada. Umbes 60% ameeriklastest on kindlustatud oma tööandja kaudu.
Individuaalne kindlustuskaitse
Kui te ei saa tervisekindlustust töö kaudu, võib teil olla vaja see ise otse kindlustusandjalt osta. Keskmine maksumus on ise ostes tavaliselt kõrgem, sest te ei jaga kulu tööandjaga. On olemas ka mõned toetused ja osariigi hallatavad kindlustusvahetused, mis võivad selle odavamaks muuta. Umbes 9% ameeriklastest on kaetud individuaalsete tervisekindlustusplaanide kaudu.
Tervisekindlustuse terminoloogia
Tervisekindlustus põhineb samadel põhimõistetel nagu preemiad ja omavastutused, nagu kõik muud kindlustusvormid. „Preemia” on igakuine tasu, mida maksate tervisekindlustuskaitse eest. Omavastutus on kogusumma, mille peate meditsiinikuludena ise tasuma enne, kui kindlustus hakkab osa kuludest katma. Nagu kõigi kindlustuspoliiside puhul, tuleb leida tasakaal makstavate preemiate, probleemi korral tasutava omavastutuse ja saadava kindlustuskaitse taseme vahel.
Tervisekindlustusel on ka palju muid mõisteid, mis teiste kindlustusliikide puhul tavaliselt esile ei kerki.
Omaosalus ja kaaskindlustus
Omaosalus ja kaaskindlustus tähendab, et isegi pärast kogu omavastutuse tasumist peate ikkagi osa oma meditsiinikuludest ise kandma.
Omaosalus Need toimivad omavastutusega sarnaselt, kuid kehtivad iga kasutuskorra kohta, mitte aastase kogusummana. Näiteks võib arstivisiidil olla 50-dollarine omaosalus. See tähendab, et peate iga visiidi eest esimesed 50 dollarit ise maksma ning kindlustus katab ülejäänu.
Kaaskindlustus asendab dollarisumma protsendimääraga. 10% kaaskindlustuse korral peate maksma 10% kõigist saadud meditsiinikuludest. Ülejäänud 90% katab teie kindlustusandja.
Kindlustuskaitse piirid ja maksimumid
Tervisekindlustuspoliisid võivad seada ka ülempiiri sellele, kui palju nad aasta jooksul meditsiinikuludeks kokku maksavad, või maksimaalsele summale, mille nad sunnivad teid ise taskust maksma.
Kindlustuskaitse piirmäärad on ülempiir – see on kogusumma, mille kindlustusselts maksab ühe kindlustuspoliisi eest aasta jooksul või mõnel juhul kogu elu jooksul. Kõik selle summa ületavad lisakulud jäävad täielikult kindlustatu kanda.
Omaosaluse ülempiirid on vastand – see on maksimaalne summa, mille peate ise maksma, enne kui kindlustus katab ülejäänud kulu 100% ulatuses. Selle tavapärane kasutusnäide on omavastutuse, kindlustusmaksete ja kaaskindlustuse tasakaalustamine – et hoida kindlustusmaksed ja omavastutus madalal, võib kaaskindlustuse protsent olla väga kõrge, kuid samal ajal võib olla seatud ka omaosaluse ülempiir, et teid väga kallid meditsiinilised hädaolukorrad pankrotti ei viiks.
Võrgustikud, eelnev luba ja hädaolukorrad
Võib-olla olete märganud, et tervisekindlustus võib olla üsna keeruline. Kahjuks läheb asi siit natuke veel segasemaks!
Tervisekindlustusseltsid püüavad oma kulusid madalal hoida, mis tähendab ka seda, et teie kaaskindlustuse maksed on väiksemad. Selleks sõlmivad nad sageli haiglate, arstide ja teiste tervishoiuteenuse osutajatega konkreetsed kokkulepped, et määrata tavapäraste protseduuride standardkulud. Nad lepivad kokku ka keerulisemate protseduuride hinnad. Kindlustatuna ei pea te tingimata nende läbirääkimiste ja konkreetsete lepingute pärast muretsema, kuid peate teadma, milliste arstide ja haiglatega teie kindlustusandjal kokkulepped on ning millistega mitte.
Võrgu sees ja võrgu väliselt
Võrgu-sisene Tervishoiuteenuse osutajad on need teenusepakkujad, kellega teie kindlustusseltsil on need lepingud ja kokkulepped. Kui pöördute võrgu-sisese arsti või haigla poole, on teie kulud palju väiksemad. Kui pöördute võrguvälise teenuseosutaja poole, on teie kulud tavaliselt palju suuremad ning teie tervisekindlustusselts võib keelduda üldse maksmast, kui te ei suuda tõendada, et võrgu-sisest mõistlikku alternatiivi ei olnud. Sarnane süsteem kehtib ka retseptiravimite puhul – teie tervisekindlustus ei pruugi katta kõiki ravimeid. Võite enne tervisekeskuse külastamist oma tervisekindlustuse pakkujale helistada, et teada saada, kas nad on võrgu-sisesed.
Eelnev luba
Mõnede kallimate testide ja protseduuride puhul võib teie kindlustusselts nõuda, et te saaksite nende eelneva loa enne nende tegemist. Seda tehakse tavaliselt nii, et võrgu-sisene arst kinnitab, et protseduur või test on vajalik. Kui teie kindlustusandja keeldub teie ravi heaks kiitmast, saate selle edasi kaevata sõltumatule kolmandale osapoolele, kes teie juhtumi läbi vaatab.
Erakorraline abi
Erakorraline abi on erand nii teie võrgustiku kui ka kindlustuse loa nõudest. Kui te saate vigastada või olete väga haige, on teil õigus kasutada peaaegu iga tervishoiuteenuse osutaja erakorralist abi ning teie kindlustus katab selle.
Täiendav tervisekindlustus
Tavaline tervisekindlustuskaitse ei kata paljusid mitteeluohtlikke terviseprobleeme. Selle lünga täitmiseks on olemas täiendavad kindlustuspoliisid.
Kaaskindlustuse lisakaitse
Ühes ülaltoodud näites kirjeldasime, kuidas poliisil võib olla kõrge kaaskindlustuse protsendi tõttu omaosaluse ülempiir, et vähendada kindlustusmakseid ja omavastutust. Mõned ettevõtted võivad lisada ka lisapoliisi, mis katab kaaskindlustuse maksed ja mille kindlustuskaitse piirmäär on seatud samale tasemele kui põhipoliisi omaosaluse ülempiir.
See tähendab sisuliselt, et kindlustatu omaosalus koosneb lihtsalt kindlustusmaksetest ja omavastutusest. Poliisi jagamine „põhi-“ ja „lisakindlustuseks“ võib mõnikord kogukulu vähendada, kuna erinevatel poliisidel on erinevad riskitasemed.
Nägemis- ja hambaravikindlustus
Enamik tervisekindlustuspoliise ei kata prille, kontaktläätsi, tavapäraseid silmauuringuid ega midagi, mis puudutab teie hambaid. Teil on vaja lisakindlustust Nägemis- ja/või hambaravikindlustuse paketid nende katmiseks. Mõni on mõeldud kogu ravi kulude katmiseks (miinus kindlustusmaksed ja omavastutus), samas kui teised ei anna otsest katet, vaid pakuvad „teenusepakkujate võrgustikku” soodushindadega. See toimib samamoodi nagu teenusepakkujate võrgustik, mille saaksite tervisekindlustuspoliisiga. Teie hambaravi- või nägemiskindlustuse võrgustikupidaja peab silmaarstide ja hambaarstidega läbirääkimisi, et kõigile nende poolt kaetavatele inimestele hindu langetada.
Kindlaksmääratud haiguste kindlustuskaitse
Mõnikord on võimalik saada ka konkreetse haiguse jaoks selget katet. Näiteks kui teie peres on esinenud rinnavähki, võib olla võimalik hankida spetsiaalne rinnavähi tervisekindlustuse lisakate.
Need „spetsiifilise haiguse“ lisad rõhutavad üldjuhul ennetavat ravi ja varajast testimist. See aitab neid haigusi varakult avastada (mis nii parandab elulemust kui ka vähendab kogukulu). Spetsiifilise haiguse kate võib vähendada teie põhikindlustuse kindlustusmakseid. Põhjus on selles, et see vähendab riski, et teie peamine kindlustusandja peab katma selle konkreetse kuluka haiguse tõttu tekkivaid probleeme.
Miks on tervisekindlustus nii kallis?
Tervisekindlustuse põhitasakaal seisneb teie makstavate kindlustusmaksete ja saadava katte vahel. Kindlustusseltside tegevuseks peavad nad teenima kogu kliendibaasilt kindlustusmaksete ja muude tasude kaudu rohkem raha, kui nad meditsiinikuludeks välja maksavad.
Tervishoiuga seotud hädaolukorrad on sageli äärmiselt kallid ja võivad mõnikord kesta väga kaua, kogudes meditsiiniarvetena sadu tuhandeid dollareid. See tähendab, et isegi kui teie risk sattuda meditsiinilisse hädaolukorda võib olla üsna väike, on võimalik kulu äärmiselt suur. See on peamine põhjus, miks poliisid on nii kallid, kuid kulusid tõstavad ka mõned muud tegurid.
Enesevaliku probleem
Varem ei olnud tervisekindlustus kõigile kodanikele kohustuslik. Enamik inimesi oli kindlustatud oma tööandja kaudu või kaetud riikliku kindlustusega. Neil, keda need võimalused ei katnud, tuli otsustada, kas nad ostavad ravikindlustuse ise.
Kuna ravikindlustus on nii kallis, tähendas see, et enamik neist, kes end ise kindlustasid, olid inimesed, kellel oli kõige suurem risk terviseprobleemide tekkeks. See tähendas, et kindlustusmaksed hakkasid tõusma: tõusis ka keskmine summa, mida kindlustusseltsid pidid iga kindlustatu kohta välja maksma. Selle „eneseselektsiooni” probleemi vältimine on peamine põhjus, miks tervisekindlustus on nüüd kohustuslik. Kui kindlustusfondi lisandub rohkem madala riskiga inimesi, peaks keskmine kindlustusmakse vähenema.
Üks probleem selle muutumise takistamisel on see, kuidas „kohustuslikku kindlustust” jõustatakse. Kui teil ei ole tervisekindlustust (ehkki seaduse järgi peaks see teil olema), peate praegu maksma trahvi. Paljudel juhtudel on trahv siiski väiksem kui kindlustusmaksed, mida maksaksite enamikule tervisekindlustusseltsidele. See julgustab jätkuvalt tervemaid inimesi lihtsalt trahvi maksma ning hoiab kindlustusmaksete hindu kõrgel.
Erakorralise meditsiini osakonna probleem
Erakorralise meditsiini osakonnas ravi saamine on vaieldamatult kõige kallim viis ravi saada ja toob suure tõenäosusega kaasa ka vajaduse edasiste visiitide järele. Teisalt on erakorralise meditsiini osakond kohustatud ravima iga kohale saabunud patsienti. See tähendab, et kindlustamata inimene, kellel on vähe sääste ja krooniline terviseprobleem, on sageli sunnitud ootama, kuni tema seisund muutub kriitiliseks. Kui tema terviseprobleemi peetakse „hädaolukorraks“, kasutab ta erakorralise meditsiini osakonda, et saada elus püsimiseks vajalikku ravi. Erakorraline meditsiini osakond pakub ravi, kuid kindlustamata inimene ei suuda tavaliselt kogu meditsiiniarvet tasuda.
Selle ravi osutamise kulu ei kao kuhugi, kui inimene ei suuda arvet maksta. Selle asemel jaotatakse kulu ümber kõigile teistele haigla patsientidele, kes suudavad maksta. See tähendab, et kõigi teiste haiglas pakutavate raviteenuste hind tõuseb. Seetõttu võisite kuulda neid kurikuulsaid lugusid 15-dollarine haigla-Tylenol, või muudest samalaadsetest ülisuurtest ravikuludest.
See tekitab nõiaringi – mida kallimaks lähevad kõik teised raviprotseduurid, seda enam leiavad kindlustamata inimesed (ja väikese kindlustuskaitsega inimesed) end olukorrast, kus nad ei suuda oma arveid maksta, mis tõstab kõiki teisi hindu veelgi kõrgemale. Enamikul kindlustatud inimestel ei ole vaja nende kulude pärast eriti muretseda – kindlustusseltsid peavad tavaliselt haiglatega otse läbirääkimisi, et need kulud jälle alla tuua. See tähendab, et suurem osa arvest langeb esmalt kindlustamata inimeste kanda, kes maksavad nii palju, kui suudavad, kuni nende säästud otsa saavad. Ülejäänu maksab riik (avaliku kindlustuskaitsega patsientide kaudu) – riik tavaliselt ei pea hindu nii palju läbirääkimistega alla kui erakindlustusseltsid.
Regulatiivse stabiilsuse probleem
Võib-olla olete kuulnud mõnest suurest muudatusest, mis on viimastel aastatel kongressi kaudu tervishoiu valdkonnas liikunud. Tavaliselt püüab valitsus otsustada, kui suures ulatuses kindlustust subsideeritakse, millised ravitasemed on kohustuslikud ja kui palju inimesi võiks avalike kindlustusskeemidega kaetud olla. Tervisekindlustusseltside jaoks tähendavad kõik need muudatused väga suuri probleeme. Pikaajaline planeerimine muutub äärmiselt keeruliseks, kui tuleb otsustada, kui palju küsida oma praegustelt klientidelt kindlustusmakseid.
Kui kindlustuseeskirju kirjutatakse pidevalt ümber ja viiakse läbi järjestikuseid suuri reforme, muudab see tasude struktuuri ebastabiilseks. Tervisekindlustusseltsid tõstavad sageli oma kindlustusmakseid, et kaitsta end suurte muutuste eest oma kindlustusportfellis. Näiteks pakub valitsus praegu toetust, et julgustada kindlustusseltse katma rohkem madala sissetulekuga peresid. Kui tervisekindlustuse pakkujatel võib see toetus mõne järgmise aasta jooksul mingil hetkel kaduda. See tähendaks, et paljud terved pered lahkuksid kindlustusest (mis tõstaks nende keskmisi kulusid). See tähendaks ka seda, et nad kaotaksid osa tulust peredelt, kes jäävad kindlustusse ilma toetuseta. Selle vastu kaitsmiseks tõstavad nad lühiajaliselt kindlustusmakseid veidi, et toimida puhvrina.
