عادةً ما يكون التأمين الصحي أكثر أنواع التأمين تعقيدًا وتكلفةً التي تحتاج إليها. وللأسف، فهو أيضًا غالبًا الأهم، مما يجعل من الصعب جدًا تجنب تكلفته.
مع استثناءات قليلة جدًا، يكون التأمين الصحي إلزاميًا لجميع المواطنين في الولايات المتحدة، لكن طريقة حصولك على التأمين ستختلف كثيرًا بحسب عمرك ودخلك والشركة التي تعمل لديها.
أنواع التأمين الصحي
يندرج التأمين الصحي ضمن ثلاث فئات رئيسية:
التأمين العام
توفر الحكومة التأمين العام مباشرةً لبعض الأشخاص. ويشمل ذلك ميديكير (الرعاية الصحية لكبار السن)، وميديكيد (الرعاية الصحية للعائلات والأطفال ذوي الدخل المنخفض جدًا). كما يشمل بعض تغطية التأمين الصحي للمحاربين القدامى. وتموّل ضرائب الرواتب ميديكير وميديكيد. التغطية الصحية العامة ليست مجانية — فعادةً ما يتعين على الأشخاص المشمولين أن يدفعوا مبلغًا معينًا من جيبهم قبل أن يبدأ سريان التأمين العام.
حوالي 50% من إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة يتم عبر برامج التأمين العام (وخاصة ميديكير).
التأمين الجماعي
يقدّم أصحاب العمل التأمين الجماعي لموظفيهم. ومع التأمين الصحي الجماعي، تتقاسم الشركة تكلفة التغطية الصحية مع موظفيها. وعادةً ما يُطلب من الموظفين المؤهلين الاشتراك في البرنامج، إلا إذا كانت لديهم بالفعل تغطية أفضل من جهة أخرى. ويكون التأمين الجماعي عادةً الأرخص للجميع، لأنه يجمع كثيرًا من الأشخاص من فئات عمرية ومستويات مخاطر مختلفة، ثم يوزّع التكلفة مع صاحب العمل. كما أن وثائق التأمين الجماعي الكبيرة تتمتع بقوة تفاوضية تتيح التوصل إلى صفقات أفضل مع شركة التأمين. ويغطي نحو 60% من الأمريكيين التأمين الصحي عبر جهة العمل.
التغطية الفردية
قد تحتاج إلى شراء التأمين الصحي مباشرةً من مزوّد تأمين صحي بنفسك إذا لم تتمكن من الحصول عليه عبر العمل. وغالبًا ما تكون التكلفة المتوسطة أعلى عند الشراء بشكل فردي لأنك لا تتقاسم التكلفة مع صاحب العمل. وهناك بعض الإعانات وبورصات التأمين التي تديرها الدولة والتي قد تجعل ذلك أقل تكلفة. ويُغطّى نحو 9% من الأمريكيين عبر خطط الرعاية الصحية الفردية.
مصطلحات التأمين الصحي
يستند التأمين الصحي إلى المفاهيم الأساسية نفسها الخاصة بـ الأقساط و التحمّلات، مثل جميع أشكال التأمين الأخرى. و«القسط» هو الرسوم الشهرية التي تدفعها للحصول على التغطية الصحية. أما «التحمّل» فهو إجمالي المبلغ الذي ستحتاج إلى دفعه من جيبك مقابل النفقات الطبية قبل أن يبدأ التأمين في دفع جزء منها. وكما هو الحال مع جميع وثائق التأمين، هناك توازن بين الأقساط التي تدفعها، والتحمّلات التي ستحتاج إلى دفعها في حال حدوث مشكلة، ومستوى التغطية التي ستحصل عليها.
كما أن التأمين الصحي يتضمن أيضًا العديد من المفاهيم الأخرى التي لا تظهر عادةً في أنواع التأمين الأخرى.
المدفوعات المشتركة ونسبة التأمين
تعني المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك أنه حتى بعد أن تكون قد دفعت كامل مبلغ التحمل، ستظل مسؤولًا عن دفع بعض نفقاتك الطبية.
المدفوعات المشتركة تعمل بطريقة مشابهة للخصم، لكنها تُطبّق على كل استخدام بدلًا من إجمالي سنوي. فعلى سبيل المثال، قد يكون لديك مبلغ 50 دولارًا كمدفوعات مشتركة لزيارة الطبيب. وهذا يعني أنك ستحتاج إلى دفع أول 50 دولارًا من جيبك عن كل زيارة، بينما يتكفل التأمين بباقي التكلفة.
التأمين المشترك تستبدل المبلغ بالدولار بنسبة مئوية. مع تأمين مشترك بنسبة 10%، سيُطلب منك دفع 10% من أي نفقات طبية تتلقاها، بينما يغطي مزوّد التأمين النسبة المتبقية البالغة 90%.
حدود التغطية والحدود القصوى
قد تضع وثائق التأمين الصحي أيضًا حدًا أقصى لإجمالي ما ستدفعه مقابل النفقات الطبية خلال سنة، أو لمبلغ أقصى تُلزمك بدفعه من جيبك.
حدود التغطية هو الحد الأقصى — أي إجمالي المبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين عن وثيقة واحدة خلال السنة، أو في بعض الحالات طوال الحياة. وأي نفقات إضافية تتجاوز هذا المبلغ ستتحملها الجهة المؤمَّن عليها بالكامل.
الحد الأقصى من الجيب هو العكس تمامًا — وهذا سيكون الحد الأقصى الذي يتعين عليك دفعه بنفسك قبل أن يغطي التأمين 100% من التكلفة المتبقية. ومن الأمثلة الشائعة على ذلك الموازنة بين الخصومات والأقساط ونسبة التحمل — فلكي تُبقي الأقساط والخصومات منخفضة، قد تكون نسبة التحمل لديك مرتفعة جدًا، لكن مع وجود حد أقصى من الجيب يضمن ألا تُفلس بسبب حالات طبية طارئة باهظة التكلفة.
الشبكات، والتفويض، والطوارئ
ربما لاحظت أن التأمين الصحي قد يكون معقدًا جدًا. ولسوء الحظ، يصبح الأمر أكثر تعقيدًا من هنا!
تعمل شركات التأمين الصحي على خفض تكاليفها، وهذا يعني أيضًا أن مدفوعاتك المشتركة تكون أقل. ولتحقيق ذلك، تعقد غالبًا اتفاقات محددة مع المستشفيات والأطباء وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية لتحديد تكاليف معيارية للإجراءات الروتينية. كما تتفاوض على أسعار الإجراءات الأكثر تعقيدًا. وبصفتك مؤمَّنًا عليه، لا تحتاج بالضرورة إلى القلق بشأن هذه المفاوضات والعقود المحددة، لكنك تحتاج إلى معرفة الأطباء والمستشفيات التي لدى شركة التأمين اتفاقات معها، وتلك التي لا توجد معها هذه الاتفاقات.
داخل الشبكة وخارجها
ضمن الشبكة مقدمو الرعاية الصحية هم الجهات التي أبرمت شركة التأمين لديك هذه العقود والاتفاقات معها. إذا زرت طبيبًا أو مستشفى ضمن الشبكة، فستكون تكاليفك أقل بكثير. أما إذا زرت مقدم خدمة خارج الشبكة، فستكون تكاليفك عادةً أعلى بكثير، وقد ترفض شركة التأمين الصحي لديك الدفع تمامًا ما لم تتمكن من إثبات أنه لم يكن هناك بديل مناسب داخل الشبكة. وهناك أيضًا نظام مشابه للأدوية الموصوفة — فقد لا يغطي تأمينك الصحي جميع الأدوية. يمكنك الاتصال بمزود التأمين الصحي قبل زيارة المركز الصحي لمعرفة ما إذا كان ضمن الشبكة.
موافقة مسبقة
بالنسبة لبعض الفحوصات والإجراءات الأكثر تكلفة، قد تطلب شركة التأمين لديك أن تحصل على قبل إجرائها. ويتم ذلك عادةً عبر أن يؤكد طبيب ضمن الشبكة أن الإجراء أو الفحص ضروري. وإذا رفض مزود التأمين لديك التصريح بتغطية رعايتك، يمكنك الطعن في ذلك لدى طرف ثالث مستقل لمراجعة حالتك. موافقة مسبقة
رعاية الطوارئ
رعاية الطوارئ تُعد رعاية الطوارئ استثناءً لكلا النظامين: شبكة التأمين والموافقة المسبقة من التأمين. إذا أُصبت أو مرضت مرضًا شديدًا، فمن حقك استخدام خدمات الطوارئ لدى أي مقدم رعاية صحية تقريبًا، وسيتكفل التأمين بتغطيتها.
التأمين الصحي التكميلي
لا تغطي التغطية الاعتيادية للتأمين الصحي كثيرًا من المشكلات الصحية غير المهددة للحياة. وتوجد وثائق تأمين تكميلية لسد هذه الفجوة.
ملحق التأمين المشترك
في المثال أعلاه، أوضحنا كيف قد تتضمن الوثيقة حدًا أقصى من الجيب مع نسبة تحمل مشتركة مرتفعة من أجل خفض الأقساط والخصومات. وقد تضيف بعض الشركات أيضًا وثيقة تكميلية تغطي مدفوعات التحمل المشترك، مع حد تغطية للوثيقة يُحدد عند المستوى نفسه الذي يبلغه الحد الأقصى من الجيب في الوثيقة الأساسية.
وهذا يعني فعليًا أن تكلفة الجيب على المؤمن عليه تكون ببساطة الأقساط والخصم. وقد يؤدي تقسيم الوثيقة بين «أساسية» و«تكميلية» أحيانًا إلى خفض التكلفة الإجمالية، لأن الوثائق المختلفة لها مستويات مخاطر مختلفة.
تأمين البصر والأسنان
لا تغطي معظم وثائق التأمين الصحي النظارات أو العدسات اللاصقة أو فحوصات العين الروتينية أو أي شيء يتعلق بالأسنان. ستحتاج إلى تأمين تكميلي خطط تأمين البصر و/أو الأسنان لتغطية هذه التكاليف. صُمِّم بعضُها لتغطية تكاليف جميع الرعاية (بعد خصم الأقساط والمدفوعات المقتطعة)، بينما لا يقدّم بعضها أي تغطية صريحة، بل يوفّر «شبكة مزوّدين» بأسعار مخفّضة. ويعمل هذا بالطريقة نفسها التي تعمل بها شبكة المزوّدين التي تحصل عليها مع بوليصة تأمين صحي. ويتفاوض مزوّد شبكة طب الأسنان أو البصر لديك مع أطباء العيون وأطباء الأسنان لخفض الأسعار لجميع المشمولين بالتغطية.
تغطية الأمراض المحددة
ومن الممكن أحيانًا أيضًا الحصول على تغطية صريحة لمرض واحد. فعلى سبيل المثال، إذا كان لدى عائلتك تاريخٌ مرضيٌّ مع سرطان الثدي، فقد يكون من الممكن الحصول على ملحقٍ محدد لبوليصة تأمين صحي خاصة بسرطان الثدي.
تؤكد هذه الملحقات الخاصة بـ«مرض معيّن» عمومًا على الرعاية الوقائية والفحص المبكر. وهذا يساعد على اكتشاف هذه الأمراض مبكرًا (مما يحسّن معدلات النجاة ويقلّل التكلفة الإجمالية). كما أن الحصول على تغطية لمرض محدد يمكن أن يقلّل الأقساط على تغطية التأمين الأساسية لديك، لأنه يخفّض المخاطر التي قد يضطر معها المؤمن الأساسي إلى تغطية مشكلات ذلك المرض المكلف تحديدًا.
لماذا يعد التأمين الصحي باهظ الثمن إلى هذا الحد؟
التوازن الأساسي في التأمين الصحي يكون بين الأقساط التي تدفعها والتغطية التي تحصل عليها. ولكي تتمكن شركات التأمين من العمل، يجب أن تحصل من إجمالي قاعدة عملائها على أموال من الأقساط والرسوم الأخرى أكثر مما تدفعه في النفقات الطبية.
تُعدّ حالات الطوارئ الصحية باهظة التكلفة للغاية، وقد تستمر أحيانًا لمدة طويلة جدًا، فتتراكم عليها فواتير طبية بمئات الآلاف من الدولارات. وهذا يعني أنه حتى لو كان احتمال تعرضك لطارئ طبي منخفضًا نسبيًا، فإن التكلفة المحتملة عالية جدًا. وهذا هو السبب الرئيسي وراء ارتفاع أسعار البوالص إلى هذا الحد، لكن هناك أيضًا بضعة عوامل أخرى ترفع التكاليف.
مشكلة الاختيار الذاتي
في الماضي، لم يكن التأمين الصحي إلزاميًا لجميع المواطنين. كان معظم الناس مؤمَّنًا عليهم عبر الشركات التي يعملون لديها، أو كانوا مشمولين بتأمين عام. أما من لم تشملهم هذه الخيارات فكان عليهم أن يقرروا ما إذا كانوا سيشترون التأمين الطبي بأنفسهم.
وبما أن التأمين الطبي باهظ التكلفة جدًا، فقد كان ذلك يعني أن معظم الأشخاص الذين سجّلوا بأنفسهم كانوا من بين الأكثر عرضة للمشكلات الطبية. وهذا يعني أن الأقساط بدأت ترتفع: إذ إن متوسط المبلغ الذي كان على شركات التأمين دفعه لكل شخص مؤمَّن عليه كان يرتفع أيضًا. ومنع مشكلة «الاختيار الذاتي» هذه هو السبب الرئيسي الذي جعل التأمين الصحي إلزاميًا الآن. ومن شأن إدخال المزيد من الأشخاص منخفضي المخاطر إلى مجموعة التأمين أن يخفض متوسط القسط.
ومن المشكلات التي تمنع تحقق ذلك عمليًا كيفية تطبيق «التأمين الإلزامي». فإذا لم تكن لديك تغطية تأمين صحي (بينما يُلزمك القانون بها)، فعليك حاليًا دفع غرامة. وفي كثير من الحالات، ستظل الغرامة أقل من الأقساط التي ستدفعها لدى معظم شركات التأمين الصحي. وهذا ما يواصل تشجيع الأصحاء على دفع الغرامة ببساطة، ويبقي كلفة الأقساط مرتفعة.
مشكلة غرفة الطوارئ
إن الحصول على العلاج في قسم الطوارئ هو، إلى حد بعيد، أغلى طريقة لتلقي العلاج، كما أنه الأرجح أن يؤدي إلى زيارات لاحقة ضرورية. ومن ناحية أخرى، يُلزم قسم الطوارئ بعلاج كل مريض يصل إليه. وهذا يعني أن الشخص غير المؤمن عليه، الذي يملك مدخرات قليلة ويعاني مشكلة طبية مزمنة، غالبًا ما يُجبر على الانتظار حتى تصبح حالته حرجة. وما إن تُعدّ مشكلته الطبية «طارئة» حتى يستخدم قسم الطوارئ لتلقي العلاج الذي يحتاج إليه للبقاء على قيد الحياة. ويقدّم قسم الطوارئ العلاج، لكن الشخص غير المؤمن عليه يكون عادة غير قادر على دفع الفاتورة الطبية كاملة.
ولا يتلاشى ذلك التكلفة المقدّمة للرعاية إذا كان الشخص غير قادر على دفع الفاتورة. بل تُعاد توزيع التكلفة على جميع المرضى الآخرين في المستشفى القادرين على الدفع. وهذا يعني أن تكلفة كل نوع آخر من الرعاية في المستشفى ترتفع. ولهذا ربما سمعت تلك القصص الشهيرة عن تايلينول المستشفى بـ15 دولارًاأو غير ذلك من التكاليف الباهظة للغاية للرعاية.
ويؤدي ذلك إلى حلقة مفرغة: فمع ارتفاع تكلفة جميع العلاجات الأخرى، يجد آخرون غير مؤمَّن عليهم (وأشخاص لديهم مستويات منخفضة من التأمين) أنفسهم غير قادرين على دفع فواتيرهم، ما يدفع الأسعار الأخرى كلها إلى الارتفاع أكثر. ومعظم الأشخاص المؤمن عليهم لا يحتاجون إلى القلق كثيرًا بشأن هذه التكاليف؛ فشركات التأمين عادة ما تتفاوض مباشرة مع المستشفيات لخفض هذه التكاليف من جديد. وهذا يعني أن الجزء الأكبر من الفاتورة يقع أولًا على غير المؤمن عليهم، الذين يدفعون ما يستطيعون حتى تنفد مدخراتهم. أما الباقي فتدفعه الحكومة (من خلال المرضى المشمولين بتغطية التأمين العام)؛ فالحكومة لا تتفاوض عادة على الأسعار بقدر ما تفعل شركات التأمين الخاصة.
مشكلة استقرار اللوائح
ربما سمعت عن بعض التغييرات الكبرى التي كانت تمر عبر الكونغرس خلال العامين الماضيين بشأن الرعاية الصحية. وعادةً ما تحاول الحكومة أن تقرر مقدار الدعم الذي سيُقدَّم للتأمين، وما مستويات الرعاية التي ستكون إلزامية، وكم عدد الأشخاص الذين قد تشملهم خطط التأمين العام. وبالنسبة لشركات التأمين الصحي، فإن كل هذه التغييرات تعني مشكلات كبيرة جدًا. إذ يصبح من الصعب للغاية التخطيط على المدى الطويل عند تحديد مقدار ما يجب فرضه من أقساط على عملائها الحاليين.
عندما تُعاد كتابة لوائح التأمين باستمرار وتخضع لإصلاحات كبيرة متتابعة، تصبح هيكلية الرسوم غير مستقرة. وغالبًا ما ترفع شركات التأمين الصحي أقساطها للحماية من التغيرات الكبيرة في محفظة المؤمن عليهم. فعلى سبيل المثال، تقدم الحكومة حاليًا دعمًا لتشجيع شركات التأمين على تغطية المزيد من الأسر ذات الدخل المنخفض. وإذا كان من المحتمل أن يختفي هذا الدعم في وقت ما خلال السنوات القليلة المقبلة، فإن ذلك سيعني أن كثيرًا من الأسر السليمة ستنسحب، مما يرفع متوسط تكلفتها. كما سيعني ذلك أنها ستفقد بعض إيراداتها من الأسر التي تبقى من دون دعم. وللتحوط من ذلك، ترفع الأقساط قليلًا على المدى القصير لتعمل كحاجز امتصاص.
