건강보험은 보통 가장 복잡하고 비용이 많이 드는 보험입니다. 안타깝게도 대개 가장 중요하기도 해서, 그 비용을 피하기가 매우 어렵습니다.
아주 예외적인 경우를 제외하면, 미국의 모든 시민에게 건강보험은 의무이지만, 어떤 방식으로 보험에 가입하느냐는 나이, 소득, 그리고 근무하는 회사에 따라 크게 달라집니다.
건강보험의 종류
건강보험은 크게 세 가지 범주로 나눌 수 있습니다:
공적 보험
정부는 일부 사람들에게 직접 공공보험을 제공합니다. 여기에는 메디케어(노인을 위한 의료보험)와 메디케이드(저소득 가정과 아동을 위한 의료보험)가 포함됩니다. 또한 재향군인을 위한 일부 건강보험 보장도 여기에 포함됩니다. 메디케어와 메디케이드는 급여세로 재원을 충당합니다. 공공 의료 보장은 무료가 아니며, 일반적으로 보장 대상자는 공공보험이 적용되기 전에 일정 금액을 본인 부담으로 먼저 내야 합니다.
미국의 전체 의료비 지출 중 약 50%는 공공 보험 프로그램(특히 메디케어)을 통해 이루어집니다.
단체보험
고용주는 직원들에게 단체보험을 제공합니다. 단체 건강보험에서는 사업주와 직원이 건강보험 비용을 나누어 부담합니다. 자격이 있는 직원은 보통 다른 곳에서 더 나은 보장을 이미 받고 있지 않은 한, 이 프로그램에 가입해야 합니다. 단체보험은 대체로 모두에게 가장 저렴합니다. 여러 연령대와 위험 수준의 많은 사람을 한데 묶고, 고용주와 비용을 나누어 부담하기 때문입니다. 대규모 단체 보험은 보험사와 더 좋은 조건을 협상할 수 있는 교섭력도 갖습니다. 미국인의 약 60%는 고용주를 통해 건강보험 보장을 받고 있습니다.
개인 보장
직장을 통해 건강보험을 가입할 수 없다면, 건강보험 제공자로부터 직접 건강보험을 구매해야 할 수도 있습니다. 직접 가입하면 고용주와 비용을 나누지 않기 때문에 평균 비용이 보통 더 높습니다. 다만 이를 더 저렴하게 만들어 주는 일부 보조금과 주 정부 운영 보험 거래소가 있습니다. 미국인의 약 9%는 개인 건강보험 플랜을 통해 보장받고 있습니다.
건강보험 용어
건강보험은 다음과 같은 핵심 개념을 바탕으로 구성됩니다 보험료 그리고 자기부담금는 다른 모든 보험과 마찬가지입니다. ‘보험료’는 건강보험 보장을 받기 위해 매달 내는 금액입니다. 자기부담금은 보험사가 일부 비용을 부담하기 시작하기 전에, 의료비로 본인이 직접 부담해야 하는 총액입니다. 모든 보험 상품과 마찬가지로, 내가 내는 보험료와 문제가 생겼을 때 부담해야 하는 자기부담금, 그리고 받게 되는 보장 수준 사이에는 균형이 있습니다.
건강보험에는 다른 종류의 보험에서는 보통 잘 나오지 않는 여러 가지 개념도 있습니다.
본인부담금과 공동보험
본인부담금과 공동보험은 자기부담금을 전부 낸 뒤에도 의료비의 일부를 여전히 본인이 부담해야 한다는 뜻입니다.
본인부담금 는 자기부담금과 비슷하지만, 연간 총액이 아니라 이용할 때마다 적용됩니다. 예를 들어 의사 진료에 대해 50달러의 본인부담금이 있을 수 있습니다. 이는 진료를 받을 때마다 처음 50달러는 본인이 직접 내고, 나머지는 보험이 부담한다는 뜻입니다.
공동보험 는 금액 대신 비율을 적용한 것입니다. 공동보험이 10%라면, 발생한 의료비의 10%를 본인이 내야 합니다. 나머지 90%는 보험사가 부담합니다.
보장 한도와 최대 보장액
건강보험 상품은 연간 의료비로 총 얼마까지 지급할지, 또는 본인이 부담해야 하는 최대 금액에 상한선을 두기도 합니다.
보장 한도 는 그 상한선입니다. 이는 보험사가 한 보험 계약에 대해 1년 동안, 또는 경우에 따라 평생 동안 지급하는 총액을 말합니다. 이 금액을 넘는 추가 비용은 전액 가입자에게 전가됩니다.
본인부담 상한액 는 그 반대입니다. 즉, 보험이 남은 비용의 100%를 부담하기 전에 본인이 직접 지불해야 하는 최대 금액입니다. 실제로는 공제액, 보험료, 공동보험의 균형을 맞출 때 자주 사용됩니다. 보험료와 공제액을 낮게 유지하려면 공동보험 비율이 매우 높을 수 있지만, 동시에 본인부담 상한액을 두어 매우 큰 의료비가 발생하더라도 파산하지 않도록 합니다.
네트워크, 승인, 그리고 응급 상황
건강보험이 꽤 복잡하다는 점을 눈치채셨을 수도 있습니다. 안타깝게도 여기서부터는 조금 더 복잡해집니다!
건강보험 회사는 비용을 낮게 유지하려고 하며, 이는 곧 가입자가 내는 공동보험 부담금도 낮아진다는 뜻입니다. 이를 위해 병원, 의사, 기타 의료 제공자들과 특정 협약을 맺어 일반적인 진료나 시술의 표준 비용을 정하는 경우가 많습니다. 더 복잡한 시술의 가격도 협상합니다. 보험 가입자로서 이러한 협상이나 개별 계약까지 꼭 신경 쓸 필요는 없지만, 보험사가 어떤 의사와 병원과 협약을 맺고 있는지, 그리고 어디와는 맺지 않았는지는 알아둘 필요가 있습니다.
네트워크 내 및 네트워크 외
네트워크 내 의료 제공자는 보험 회사가 이런 계약과 협약을 맺고 있는 곳을 말합니다. 네트워크 내 의사나 병원을 이용하면 비용이 훨씬 낮습니다. 네트워크 외 제공자를 이용하면 비용이 보통 훨씬 더 높아지고, 네트워크 내 대체 수단이 없었다는 점을 증명하지 못하면 건강보험사가 아예 지불을 거부할 수도 있습니다. 처방약에도 비슷한 체계가 있어서, 건강보험이 모든 약을 보장하지는 않을 수 있습니다. 진료센터를 방문하기 전에 건강보험사에 전화해 해당 의료기관이 네트워크 내인지 확인할 수 있습니다.
사전 승인
더 비싸고 복잡한 일부 검사와 시술의 경우, 보험사가 해당 사전 승인 승인을 받도록 요구할 수 있습니다. 이는 보통 네트워크 내 의사가 해당 시술이나 검사가 필요하다고 확인해 주는 방식으로 진행됩니다. 보험사가 치료 승인을 거부하면, 독립적인 제3자에게 이의를 제기해 사례를 검토받을 수 있습니다.
응급 진료
응급 진료 는 네트워크와 보험 승인 모두의 예외입니다. 다치거나 매우 위중한 경우에는 거의 모든 의료 제공자의 응급 서비스를 이용할 권리가 있으며, 보험이 이를 보장합니다.
보충 건강보험
일반적인 건강보험 보장은 생명을 위협하지 않는 많은 건강 문제를 보장하지 않습니다. 이러한 공백을 메우기 위해 보충 보험 상품이 존재합니다.
공동부담금 보충
위의 예에서, 보험료와 공제액을 낮추기 위해 한 보험 상품에 높은 공동보험 비율과 본인부담 상한액이 적용될 수 있다고 설명했습니다. 일부 회사는 여기에 추가로 보충 보험을 넣어, 공동보험 부담금을 보장하고 보장 한도를 기본 보험의 본인부담 상한액과 같은 수준으로 설정하기도 합니다.
이렇게 하면 가입자가 실제로 부담하는 본인부담금은 보험료와 공제액뿐이라는 뜻이 됩니다. 보험을 “기본”과 “보충”으로 나누면, 각 상품의 위험 수준이 다르기 때문에 전체 비용이 줄어들 수 있습니다.
시력 및 치과 보험
대부분의 건강보험은 안경, 콘택트렌즈, 정기적인 시력 검사, 또는 치아와 관련된 어떤 것도 보장하지 않습니다. 이를 보완하려면 추가 보험이 필요합니다. 안과 및/또는 치과 보험 플랜 이런 비용을 보장하도록 설계된 상품도 있습니다. 일부는 프리미엄과 공제액을 제외한 모든 진료비를 보장하도록 되어 있고, 다른 상품들은 명시적인 보장은 없지만 할인된 가격을 제공하는 “공급자 네트워크”를 제공합니다. 이는 건강보험에서 제공하는 공급자 네트워크와 같은 방식으로 작동합니다. 치과나 안과 네트워크 제공자는 안과 의사와 치과 의사와 협상해 자신들이 보장하는 모든 사람의 진료비를 낮춥니다.
특정 질병 보장
또한 특정 질병 하나에 대해 명시적인 보장을 받을 수 있는 경우도 있습니다. 예를 들어 가족력상 유방암 이력이 있다면, 특정 유방암 건강보험 특약을 추가할 수 있을지도 모릅니다.
이런 “특정 질병” 특약은 대체로 예방 치료와 조기 검진에 중점을 둡니다. 이는 해당 질병을 초기에 발견하는 데 도움이 되며, 생존율을 높이고 전체 비용을 줄이는 효과가 있습니다. 특정 질병 보장을 추가하면 주계약 보험의 보험료를 낮출 수 있습니다. 특정 질병처럼 비용이 많이 드는 질환으로 인해 주보험사가 부담해야 할 위험이 줄어들기 때문입니다.
건강보험은 왜 이렇게 비쌀까?
건강보험의 핵심 균형은 내가 내는 보험료와 내가 받는 보장 사이에 있습니다. 보험회사가 운영되려면 전체 가입자 기반에서 보험료와 각종 수수료로 거둬들이는 돈이 의료비로 지급하는 돈보다 많아야 합니다.
의료 응급상황은 대개 매우 비싸며, 때로는 매우 오랜 기간 이어져 수십만 달러에 이르는 의료비가 쌓이기도 합니다. 즉, 의료 응급상황이 발생할 위험은 비교적 낮더라도 잠재 비용은 매우 높습니다. 이것이 보험료가 그렇게 비싼 주된 이유이지만, 비용을 끌어올리는 다른 요인들도 몇 가지 있습니다.
자기선택의 문제
과거에는 건강보험 가입이 모든 시민에게 의무가 아니었습니다. 대부분의 사람들은 직장을 통해 보험에 가입했거나 공공보험의 보장을 받았습니다. 이런 옵션으로 보장받지 못한 사람들은 의료보험을 스스로 가입할지 결정해야 했습니다.
의료보험은 너무 비쌌기 때문에, 스스로 가입한 사람들 대부분은 의료 문제를 겪을 위험이 가장 큰 사람들이었습니다. 그 결과 보험료가 오르기 시작했습니다. 보험사가 가입자 1인당 지급해야 하는 평균 비용도 함께 증가했기 때문입니다. 이런 “역선택” 문제를 막기 위한 것이 바로 건강보험이 이제 의무화된 주된 이유입니다. 저위험 가입자를 보험 풀에 더 많이 포함하면 평균 보험료가 낮아져야 합니다.
이를 현실로 만드는 데 걸림돌이 되는 문제 중 하나는 “의무 가입”을 어떻게 집행하느냐입니다. 건강보험이 없고 법적으로 가입 의무가 있는 경우, 현재는 벌금을 내야 합니다. 많은 경우 그 벌금은 대부분의 건강보험 회사에 내야 할 보험료보다도 낮습니다. 그 결과 가장 건강한 사람들은 그냥 벌금을 내는 쪽을 계속 선택하게 되고, 보험료는 높은 수준을 유지하게 됩니다.
응급실 문제
응급실에서 치료를 받는 것은 단연 가장 비싼 치료 방식이며, 추가 진료가 필요해질 가능성도 가장 높습니다. 반면 응급실은 찾아온 모든 환자를 치료해야 합니다. 이는 저축이 거의 없고 만성 질환이 있는 무보험자가 자신의 상태가 위급해질 때까지 기다릴 수밖에 없게 된다는 뜻입니다. 일단 자신의 질환이 “응급상황”으로 간주되면, 생존에 필요한 치료를 받기 위해 응급실을 이용하게 됩니다. 응급실은 치료를 제공하지만, 무보험자는 대개 전체 의료비를 지불할 수 없습니다.
그 사람이 병원비를 낼 수 없다고 해서 진료 제공 비용이 사라지는 것은 아닙니다. 대신 그 비용은 병원에서 지불 능력이 있는 다른 모든 환자들에게 재분배됩니다. 즉, 병원에서 이루어지는 다른 모든 진료의 비용이 올라갑니다. 그래서 여러분이 아마 들어본 적이 있는, 병원에서 15달러짜리 타이레놀또는 그 밖의 매우 높은 진료비 이야기들이 나오는 것입니다.
이로 인해 악순환이 생깁니다. 다른 모든 치료 비용이 오르면, 다른 무보험자들(그리고 보장이 부족한 사람들)도 자신의 병원비를 낼 수 없게 되고, 그 결과 다른 모든 가격은 더 올라갑니다. 보험이 있는 대부분의 사람들은 이런 비용을 크게 걱정할 필요가 없습니다. 보험회사들이 보통 병원과 직접 협상해 이런 비용을 다시 낮추기 때문입니다. 즉, 비용 부담은 먼저 무보험자에게 집중되고, 그들은 가진 만큼만 내다가 저축이 바닥나면 끝입니다. 나머지는 정부가 부담합니다(공공보험으로 보장받는 환자들을 통해). 정부는 보통 민간 보험회사만큼 가격을 적극적으로 협상하지 않습니다.
규제 안정성 문제
지난 몇 년간 의료보험과 관련해 의회에서 진행되어 온 여러 가지 주요 변화에 대해 들어보셨을지도 모릅니다. 보통 정부는 보험이 얼마나 보조금을 받을지, 어떤 수준의 진료가 의무인지, 그리고 공적 보험 제도를 통해 얼마나 많은 사람이 보장받을 수 있을지를 결정하려고 합니다. 건강보험 회사에 이런 변화는 모두 매우 큰 문제를 뜻합니다. 현재 고객에게 얼마의 보험료를 부과할지 정할 때 장기적인 계획을 세우는 것이 극도로 어려워지기 때문입니다.
보험 규제가 끊임없이 다시 쓰이고 연이어 큰 개편이 이루어지면, 요금 체계가 불안정해집니다. 건강보험 회사는 보험 가입자 구성이 크게 바뀌는 데 대비해 보험료를 올리는 경우가 많습니다. 예를 들어, 현재 정부는 더 많은 저소득 가정을 보장하도록 유도하기 위해 보조금을 제공합니다. 하지만 건강보험 제공자들은 그 보조금이 앞으로 몇 년 안에 중간쯤에 사라질 수도 있다고 볼 수 있습니다. 그러면 많은 건강한 가정이 가입을 중단하게 되고(그 결과 평균 비용이 올라감), 보조금 없이 남아 있는 가정에서 얻는 수익도 일부 잃게 됩니다. 이를 대비해 단기적으로 보험료를 약간 올려 완충 역할을 하도록 합니다.
